Gå direkt till textinnehållet Startsida Nyheter Webbkarta Kontakta oss Tillgänglighetsinformation
 

Lex Maria – smittöverföring av ovanlig bakterie – Dnr 21HSN4193

2021-12-06 10:39

Region Västernorrland har utrett en händelse i början av 2021 där en patient under inneliggande vård smittades med en ovanlig bakterie. Patienten avled sedermera i den blandade bilden av covid-19-infektion och den ovanliga bakterieinfektionen. Utredningen är nu avslutad och händelsen anmäls enligt lex Maria till IVO, Inspektionen för vård och omsorg.

En äldre patient lades in på ett av länets sjukhus på grund av en allvarlig covid-infektion. På grund av platsbrist behövde patienten flyttas, och hamnade då på ett annat av länets sjukhus. På den sängplats och sal där patienten lades hade det tidigare legat en patient med en ovanlig bakterieinfektion.

Salen smittstädades, men utredningen har visat att visst engångsmaterial hade missats att slängas. Den patient som hade överförts från annat sjukhus utvecklade en sjukdomsbild som gjorde att tester togs – och det kunde påvisas att denna patient hade drabbats av en likadan bakterieinfektion som patienten innan hade haft. Genetisk testning genomfördes, och det var samma bakterier.

Orsak och åtgärder

På uppdrag av verksamhetschefen har det genomförts en utredning av händelsen. Den visar bland annat brister i städning efter smitta samt bristande kunskap kring den i ärendet aktuella, ovanliga bakterieinfektionen.

Åtgärdsförslag och handlingsplan har tagits fram och förankrats i verksamheten. Bland åtgärderna finns utbildningsinsatser som redan har genomförts, samt genomgång av patientsalarna.

Händelsen, som klassificeras som allvarlig vårdskada, anmäls nu enligt Patientsäkerhetslagen till IVO, Inspektionen för vård och omsorg, för att få prövat om genomförd utredning och förslag till åtgärder är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakt

Frågor om händelsen och verksamheten besvaras av verksamhetschef Anders Setterkvist, 060-181000

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Henrik Salo, 0620-19000