Lex Maria – rupturerat aortaaneurysm, dnr 14HSN1150
2015-01-28 11:31
En anmälan har skickats till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, enligt lex Maria. En medelålders man från sundsvallstrakten med sedan tidigare känt bukaortaaneurysm (vidgning av kroppspulsådern) och tidigare njurstensbesvär söker akutmottagningen i Sundsvall på grund av buksmärtor.
Tillståndet tolkas som njurstensbesvär och patienten förbättras på given behandling. Patienten återvänder hem och kommer för planerad uppföljande röntgenundersökning 10 dagar senare. Röntgenbilderna misstolkas, man varseblir inte en misstänkt ruptur i aortaaneurysmet och ingen hinner hantera svaret från röntgen. Patienten inkommer åter till akutmottagningen efter ytterligare 5 dagar på grund av allmänpåverkan och buksmärtor och avlider på grund av brustet aortaaneurysm.
Efter anmälan i avvikelsehanteringssystemet genomförs på verksamhetschefernas vid röntgenkliniken och kirurgkliniken uppdrag en internutredning, en så kallad händelseanalys, med syfte att finna bakomliggande orsaker och förslag på åtgärder så att liknande händelser kan förebyggas. Händelseanalysen lämnar sju olika åtgärdsförslag på förbättrade rutiner, åtgärdsförslagen är kommenterade av verksamhetscheferna och handlingsplaner för genomförande är upprättade på respektive klinik.
Händelsen klassificeras som allvarlig vårdskada och anmäls nu enligt Patientsäkerhetslagen till Inspektionen för vård och omsorg för att få prövat om vårdgivaren vidtagit de åtgärder som behövs för god patientsäkerhet.
Finns ytterligare frågor, vänligen kontakta:
Per Skude, chefläkare, 073-274 30 93