Lex Maria-anmälan Länssjukhuset
2010-08-11 21:47
Följande händelse har av chefsläkaren Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand utretts på begäran av verksamhetschef vid anestesikliniken.
Ryggbedövning gav bestående besvär hos äldre man
Vid en rutinoperation för att öka cirkulationen i benen skadade bedövningen ryggmärgen hos en äldre man. Bestående problem med känsel- och rörlighet i bägge benen blev konsekvensen av bedövningen. En 80 årig man från Sundsvall kom i februari i år till Länssjukhuset för en planerad operation. Mannen led av cirkulationsrubbningar i benen och vid operationen skulle den förträngda delen av blodkärlet öppnas och proppen tas bort för att öka cirkulationen. För smärtlindring under och efter operationen lades en ryggbedövning i form av en kombinerad spinal- och epiduralblockad. Bedövningen lades utan problem. Efter operationen överfördes mannen till intensivvårdsavdelningen, IVA.
Efter 3,5 timme upptäcktes att patienten förlorat all rörlighet och känsel i benen och bedövningsdroppet stängdes av. Under natten hade patienten återfått viss känsel och kunde uppfatta värme, kyla och smärta.
Vid morgonronden på IVA hade patienten fortfarande försämrad känsel och rörlighet i benen. Patienten undersöktes i magnetkamera, vilken visade en blödning i ländryggen som tryckte på ryggmärgen där bedövningsnålen stuckits in.
Då den tilltänkte operatören var upptagen kontaktades universitetssjukhuset i Umeå vilka rekommenderade operation i Sundsvall. Mitt på dagen opererades patienten och blödningen utrymdes. Patienten återhämtade sig väl efter sina operationer. Den fortsatta vården fick bedrivas vid rehabiliteringskliniken på grund av kvarstående men i form av frånvaro av känsel och rörlighet i båda benen.
Genomgång av händelsen samt regler och rutiner i anslutning till förloppet har inte kunnat påvisa att fel eller försummelse förekommit. Den uppkomna komplikationen är känd men extremt ovanlig och är beskriven i frekvenser varierande mellan 0,2 – 0,004 %.
Finns ytterligare frågor, vänligen kontakta:
Lars Berglund, chefsläkare, tfn 060/18 10 88, 070/66 09 471