Lex Maria-anmälan, försenad diagnos Waranblödning, dnr 15HSN193

En äldre man från Härnösandstrakten med Waranbehandlat förmaksflimmer (blodförtunnande behandling på grund av oregelbunden hjärtrytm) drabbas av ryggsmärtor efter lindrig fysisk ansträngning och ramlar nattetid i hemmet. Efter fallet blir patienten orkeslös och får mer ryggont. Efter telefonkontakt med 1177 får man rekommendation att ringa ambulans på morgonen därpå. Vid telefonsamtalet med SOS misstänks till en början stroke men när förnyad bedömning sker av ambulansen och på akuten tolkas tillståndet som ryggutlösta smärtor.

Patienten inläggs på ortopedavdelning och faller igen på avdelningen och kan efter det fallet inte stå själv och verkar ännu svagare i vänster sida. Läkare tillkallas och utfärdar remiss för akut röntgenundersökning på misstanke om stroke, undersökningen genomförs akut men det dröjer nästan 4 timmar innan svaret uppmärksammas. Röntgen visar en blödning i hjärnan och patienten överförs till medicinkliniken och får fortsatt vård. Patienten är i dagsläget väsentligen återställd och har åter behandlats med blodförtunnande läkemedel.

Efter meddelande från anhörig anmäls händelsen som chefläkarärende i avvikelsehanteringssystemet och på verksamhetschefens uppdrag genomförs en händelseanalys. Händelseanalysen kan inte fastställa om patienten haft tydliga strokesymtom redan efter fallet i hemmet eller om blödningen drabbar patienten efter inläggningen på vårdavdelningen. Vad som dock framkommer är att tidsfördröjningen från det att röntgensvaret är klart tills att svaret uppmärksammas och patentens stroke behandlas inte är acceptabel. Vid akuta strokesymtom ska handläggningen gå fortare än så. Enligt framtagen aktivitetsplan ska nu ortopedavdelningen och röntgenavdelningen gemensamt ta fram nya rutiner som säkerställer handläggningen. Händelsen tolkas som risk för allvarlig vårdskada och anmäls nu enligt Patientlagen till Inspektionen för vård och omsorg för att få prövat om vårdgivaren vidtagit de åtgärder som behövs för en god patientsäkerhet.

Finns ytterligare frågor, vänligen kontakta:
Per Skude, chefläkare, 073-274 30 93

Johan Nilsson, tf verksamhetschef Ortopedkliniken, 060-18 17 91

 

KOMMUNIKATIONSAVDELNINGEN