Lex Maria-anmälan från Länssjukhuset

Typbestämning av tumör missad efter bröstoperation

Följande händelse har av Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand anmälts till Socialstyrelsen enligt Lex Maria.

 
Anmälan gäller en kvinna från Medelpad som opererades den 6 augusti 2007 för en känd cancertumör i höger bröst. Patienten sövdes och ett lymfkörtelpreparat opererades först bort och skickades till patologen för analys inför fortsatt ingrepp. Efter svar till operationsavdelningen slutfördes operationen som planerat.

Efter en tid uppmärksammas att inget slutgiltigt bröstpreparat har anlänt till patologavdelningen för analys och tumören har därmed inte kunnat typbestämmas. Patienten informeras om detta och samtidigt konstateras vid jämförelse med mammografibilder att tumören är bortopererad. Den kompletterande behandlingen efter operationen har genomförts och den har inte påverkats av händelsen.

Händelsen är mycket ovanlig och har aldrig rapporterats tidigare vid operationsavdelningen. Analys av händelseförloppet har visat att rutiner saknades för att säkerställa att planerade åtgärder blir utförda. Nya rutiner kommer därför att upprättas. Kvalitetssäkringen ska vara genomförd senast 31 mars 2008.

Finns ytterligare frågor, kontakta:

Lars Berglund, chefläkare, tfn 060/18 10 88, 070/66 09 471