Morfinöverdos ledde till andningspåverkan och sänkt medvetandegrad

En svårt sjuk patient ordinerades vid ett mottagningsbesök tabletter av ett långverkande morfinläkemedel som används vid vissa typer av långvarig och svår smärta. Receptet skrevs in i datajournalens läkemedelsmodul och sändes till Apoteket. Patientens recept kom dock att innehålla tabletter á 100 mg istället för som planerat 10 mg. Patienten fick också en ordination på 10 mg morfin att ta extra vid akut smärta.

Patienten tog den ordinerade medicinen på kvällen och fick under natten ytterligare morfintabletter. Dagen efter utvecklade patienten andningspåverkan och sänkt medvetandegrad och infördes till sjukhuset. Orsaken bedömdes vara överdosering av morfin och patienten vårdades på IVA cirka 10 timmar innan överföring till vårdavdelning blev möjlig.

Sjukhuset föreslår att kliniken utarbetar rutiner för patientinformation vid ordination av morfinpreparat i öppenvård samt att förvaltningsledningen för SYSteamCross säkerställer förskrivarrutin för läkemedel så att risken för förväxling av tabletternas styrka minimeras.

Finns ytterligare frågor, vänligen kontakta:
Lars Berglund, chefsläkare, tfn 060/18 10 88, 070/66 09 471