Lex Maria - läkemedel som kunde ha påverkat barnet gavs till gravid, dnr 18HSN75

Händelsen gäller en gravid kvinna som inkom i mitten av februari 2017 med tecken på begynnande havandeskapsförgiftning. Vid tidigare undersökningar hade man konstaterat att det väntade barnet var stort men man bedömde inte att det skulle finnas behov av att göra kejsarsnitt. Patienten blev inlagd och man planerade för att sätta igång förlossningen nästkommande dygn. Eftersom patienten mådde sämre beslutade man att starta förlossningen tidigare.

Förlossningen framskred långsamt varför man beslutade att låta patienten vila under natten för att ta ställning till eventuellt kejsarsnitt dagen efter. Patienten fick smärtstillande och lugnande läkemedel i så kallad ”sov-dos” för att kunna få sova.

Trots att läkemedel gavs upphörde inte värkarbetet, förlossningen kom igång alltmer och tidigt på morgonen föddes ett barn som vid födseln inte andades själv utan behövde återupplivning. Åtgärder sattes in akut och barnläkare noterade att det var ovanligt svårt att få igång andningen. Så småningom hämtade sig barnet men transporterades ändå till regionsjukhus för vård och fortsatt handläggning. Barnet mår nu bra och utvecklas normalt.

Händelsen anmäldes i avvikelsesystemet och händelseanalys har utförts på uppdrag av verksamhetschef. Inga felhändelser kunde identifieras i handläggningen av förlossningen men däremot under omhändertagandet av barnet. Analysen visar att de läkemedel som gavs som ”sov-dos” enligt gällande rutin var läkemedel som skulle ha kunnat påverka barnet negativt även efter förlossningen. Under analysen har kontakt tagits med sakkunniga inom ELINOR, som är en specialistfunktion för läkemedelsfrågor i norra regionen. Rutinen har redan ändrats så att aktuella läkemedel har tagits bort helt eller ersatts med andra som inte bedöms kunna påverka barn vid förlossning. Utöver detta kunde man påvisa brister i kommunikationen mellan olika personalkategorier i samband med återupplivningsåtgärderna.

Åtgärdsförslag och handlingsplan har tagits fram och kommer att förankras i berörd verksamhet.

Händelsen anmäls nu till IVO för bedömning av om utredning, åtgärdsförslag och handlingsplan är tillräckliga för att uppfylla kraven enligt Patientsäkerhetslagen.

Frågor om utredningen besvaras av chefläkare Maria Meidell, Tel: 070-571 47 75

Frågor om verksamheten besvaras av länsverksamhetschef Marju Dahmoun, Tel: 070-280 50 56