Lex Maria –för snabb infusion av kalium
2022-01-18 14:46
Region Västernorrland har utrett en händelse där kaliumdropp gavs med för hög hastighet, vilket orsakade en allvarlig vårdskada. Utredningen är nu klar och händelsen anmäls till IVO, Inspektionen för vård och omsorg.
En äldre multisjuk patient inkom akut sommaren 2021 till Sundsvalls sjukhus på grund av hjärtsvikt och lades in för urvätskning. På grund av kaliumbrist fick patienten också ett kaliumdropp. Det gavs med för hög hastighet, vilket skulle ha kunnat påverka patientens hjärtrytm. Patienten flyttades därför till en annan avdelning, där hjärtfunktionen kunde övervakas samtidigt som frekvensreglerande läkemedel gavs. Kaliumvärdet normaliserades och patienten var opåverkad av det hela. Ett par dagar senare kunde hen skrivas hem från sjukhuset.
Orsaker och åtgärder
På uppdrag av verksamhetschef har en utredning genomförts. Den visar förutom brister i läkemedelshanteringen också bakomliggande orsaker i form av hög arbetsbelastning och många extrapass för personalen under sommaren 2021.
Åtgärdsförslag och en handlingsplan har tagits fram och förankrats i verksamheten. Bland åtgärderna finns ökad bemanning och vid kommande tillfälliga sammanslagningar av avdelningar ska man lägga än mer arbete på att tillse att de gemensamma lokala rutinerna är genomarbetade och kända i hela arbetsgruppen.
Verksamheten kommer också ytterligare säkra läkemedelshanteringen, bland annat genom utbildningsinsatser.
Kontakt
Frågor om händelsen och verksamheten besvaras av Maria Strandberg, verksamhetschef för Medicin Närsjukvårdsområde söder, telefon 073-275 28 97.
Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Fredrik Andersson, telefon 070-254 09 18.