Ansvarsfördelning - Läkemedelshantering

Verksamhetschef

Med verksamhetschef avses i detta kapitel även medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) inom kommunal hälso- och sjukvård. Verksamhetschefen behöver inte ha medicinsk kompetens men utan den kompetensen får denne inte bestämma över vård och behandling av patienter. Verksamhetschefen ansvarar för att det bedrivs en god och säker vård på enheten.

Verksamhetschefen ska fastställa ändamålsenliga rutiner och entydigt fördela ansvaret för läkemedelshantering inom verksamhetsområdet. Särskild vikt ska läggas vid utform­ningen av rutiner och ansvar för narkotikaklassade läkemedel. Rutinerna och ansvarsfördelningen ska dokumenteras i en lokal instruktion för läkemedelshantering.

Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS)

Inom kommunal hälso- och sjukvård ska det enligt Hälso- och sjukvårdsförordningen (HSF 2017:80) samt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL 2017:30) finnas en medicinskt ansvarig sjuksköterska som ska utföra uppgifter som anges av verksamhetschefen.

Verksamhetschef /MAS ansvarar för:

att ledningsansvaret för läkemedelshante­ringen är tydligt fördelat samt att rutinerna tillämpas

•  att det fastställs aktuella, skriftliga och anpassade instruktioner
•  att det finns en rutin för att läkemedelshante­ringen fortlöpande följs upp genom kvalitetsgranskning samt att fastställda avvikelserutiner tillämpas
• att personalen känner till författningar och föreskrifter om läkemedelshanter­ing
• omfattningen av ordination enligt gene­rella direktiv och omprövning av dessa
• i vilken omfattning delegeringar får före­komma och att det sker på korrekt sätt (delegering av läkemedelshantering är tillåtet för alla vårdformer förutom ambulansvård).

Mall och underlag till lokal rutin för läkemedelshantering (Word)

Vårdhandboken - Lokala anvisningar

Ansvar mellan vårdgivare

När en patient i primärvård/kommunal hälso och sjukvård inte klarar av att sköta sin läkemedelshantering själv skrivs ett hälso och sjukvårdsuppdrag från behandlande läkare till kommunen med önskemål om övertagande av läkemedelsansvaret.

Med läkemedelsansvarig läkare och läkemedelsansvarig sjuksköterska avses i detta kapitel även andra relevanta yrkesgrupper, som exempelvis tandläkare, tandhygienist eller biomedicinsk analytiker som kan inneha motsvarande ansvar inom respektive verksamhet.

Enhetschefs (eller motsvarande) ansvar

Verksamhetschefen kan överlåta ansvar för enhetens praktiska läkemedelshantering till enhetschef eller motsvarande om denne har formell kunskap, exempelvis är sjuksköterska.

Omfattningen av ansvaret ska anges i lokala rutinen som fastställs av
verksamhetschefen. Förslag på uppgifter och innehåll:

• ansvara för att informationen i kapitel Läkemedelshantering delges hälso- och sjukvårdspersonal samt att verksamhetsanpassade lokala rutiner tillämpas
• att initiera framtagande och revidering av lokala rutiner för den praktiska läkemedelshanteringen på enheten
• att ansvara för avvikelser från författningar, lokala rutiner och i övrigt oönskade händelser
• att utse sjuksköterskor med särskilda uppdrag, till exempel läkemedelsansvarig sjuksköterska samt sjuksköterska med särskilt ansvar för kontroll av förbrukningen av narkotiska läkemedel
• att all vårdpersonal erhåller kontinuerlig information och kompetensutveckling inom läkemedelshanteringsområdet
• att tillsammans med ansvarig läkare ansvara för att utvecklingen inom
  läkemedelshantering följs och att systematiskt kvalitetsarbete kring
  läkemedelshantering bedrivs, vid behov i samarbete med farmaceut.

Förslag på ansvarsbeskrivningsmall Mall ansvarsbeskrivning läkemedelshantering för enhetschef (Word)

Läkare/tandläkares ansvar

Patientansvarig läkare ansvarar för att fastställa diagnos och vid behov ordinera läkemedelsbehandling. Denne ansvarar även för att informera patienten om behandlingens syfte, vilka förändringar som är att vänta, eventuella biverkningar samt att följa upp behandlingen.

Innan en läkemedelsordination genomförs ska ordinerande läkare först försäkra sig om att läkemedelslistan är aktuell. Därefter ska läkaren ta ställning till om ordinationen är lämplig i förhållande till övrig läkemedelsbehandling. Ordination av läkemedel sker i läkemedelsmodulen i regionens journalsystem eller för patienter i öppenvård med dosdispenserade läkemedel i webbverktyget Pascal.

Läkemedelsansvarig läkare/tandläkare

På varje enhet ska finnas en av verksamhetschefen utsedd läkare/tandläkare som ansvarar för vissa delar av läkemedelshantering. Omfattningen av ansvaret ska anges i lokal rutin, som fastställs av verksamhetschefen, och kan gälla följande uppgifter:

• att verka för en säker, rationell och kostnadseffektiv läkemedelsanvändning
• att upprätta, revidera och fastställa en basläkemedelssortimentslista tillsammans med läkemedelsansvarig sjuksköterska och eventuellt farmaceut
• att samverka med läkemedelsansvariga sjuksköterska för att upprätta och revidera rutiner och åstadkomma förbättrad läkemedelsanvändning i alla moment inklusive beställning, ordination, iordningställande/administration, läkemedelsdokumentation och uppföljning
• att utarbeta spädningsföreskrifter och övriga behandlingsriktlinjer
• att utarbeta och årligen uppdatera lista över ordinationer genom generella direktiv
• att ansvara för att regelbunden information ges till enhetens läkare/tandläkare avseende riktlinjer och rutiner gällande ordination och hantering av läkemedel
• att ansvara för att information ges till enhetens personal om nya behandlingsrutiner och kliniska prövningar
• att ange vilka läkemedel som får förvaras utanför läkemedelsförrådet
• att tillsammans med enhetschef ansvara för att utvecklingen inom läkemedelshanteringen följs och att ett systematiskt kvalitetsarbete kring ordination och hantering av läkemedel bedrivs, vid behov i samarbete med farmaceut.

Förslag på ansvarsbeskrivningsmall Mall ansvarsbeskrivning läkemedelsansvarig läkare (Word)

Läkemedelsansvarig sjuksköterska/tandläkare/tandhygienist

Enhetschefen (eller motsvarande) kan ge uppdrag åt en sjuksköterska att vara ansvarig för läkemedelsförrådet. Rekommendationen är att ansvaret fördelas på en sjuksköterska samt att denne har en namngiven ersättare.

Om ansvaret är fördelat till flera personer ska detta klart och tydligt framgå av den lokala rutinen. Omfattningen av ansvaret ska anges i lokala rutinen, som fastställs av enhetschefen, och kan gälla följande uppgifter:

• att hjälpa till med att utarbeta lokala rutiner för den praktiska läkemedelshanteringen
• att tillsammans med läkemedelsansvarig läkare revidera enhetens basläkemedelssortimentslista
• att tillse att nya föreskrifter, riktlinjer och rutiner avseende läkemedelshanteringen delges enhetens behöriga personal
• att delta vid kvalitetsgranskning vid enhetens läkemedelshantering
• att god ordning i läkemedelsförråd upprätthålls, som exempelvis städning och hållbarhetskontroller
• att indragningsavvikelser och andra meddelanden, exempelvis restnoteringar eller leveransmeddelanden från upphandlad läkemedelsleverantör, tas om hand
• att verka för att avvikelser från författningar, lokala rutiner och i övrigt oönskade händelser runt läkemedelshantering rapporteras
• att kassation av läkemedel sker enligt gällande rutin.

Förslag på ansvarsbeskrivningsmall Mall ansvarsbeskrivning för läkemedelsansvarig sjuksköterska, tandläkare, tandhygienist (Word)

Narkotikaansvarig sjuksköterska

På varje enhet som hanterar narkotiska läkemedel ska enhetschef (eller motsvarande) utse en eller flera sjuksköterskor som ansvarar för kontroll av tillförsel, förbrukning samt kassation av narkotikaklassade läkemedel. Kontrollansvarig ska inte vara behörig beställare av läkemedel i Proceedo.

Omfattningen av ansvaret ska anges i lokala rutinen som fastställs av enhetschef (eller motsvarande).

Förslag på ansvarsbeskrivningsmall Mall ansvarsbeskrivning narkotikaansvarig sjuksköterska (Word)

Sjuksköterskas ansvar

Dessa uppgifter ingår i varje sjuksköterskas ansvar:

• att ansvara för att läkemedelshanteringen genomförs på ett säkert sätt och enligt aktuella föreskrifter och lokala instruktioner
• att ansvara för korrekt förvaring av läkemedel, iordningställande av ordinerade doser och administrering av läkemedel till patient
• att känna till indikation för behandling, förstå verkningsmekanism samt kunna informera patient om läkemedlens användning och verkan
• att dokumentera patientens behov av hjälpinsatser vid läkemedelsanvändning, rapportera till läkare om effekter av ordinerade läkemedel samt misstänkta biverkningar.

Sjuksköterska i primärvård/kommunal hälso- och sjukvård ansvarar i sitt område för den hjälp som patient behöver med läkemedelshantering enligt läkares bedömning. En systematisk bedömning och uppföljning av patientens läkemedelsanvändning bör regelbundet göras av ansvarig läkare för att identifiera eventuella problem som kan utgöra risker för patienten.

Studerande

Studenter som genomgår verksamhetsförlagd utbildning och de personer som enligt beslut av Socialstyrelsen gör praktisk tjänstgöring i syfte att få svensk legitimation som sjuksköterska får iordningställa, administrera och överlämna läkemedel under tillsyn av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal.

Endast sjuksköterskor, läkare och tandläkare med såväl formell som reell kompetens får delegera iordningställande, administrering eller överlämnade av läkemedel till någon med reell kompetens. Ordination av läkemedel kan aldrig delegeras.

Begränsningar för delegering

• Delegering ska endast användas i undantagsfall
• Delegering får inte utfärdas slentrianmässigt, för att lösa brist på personal eller av ekonomiska skäl
• Generella direktiv för ordination är inte att betrakta som en delegering
• Handräckning av läkemedel är inte att betrakta som en delegering då den som begär handräckning är närvarande och har kvar hela ansvaret för uppgiften
• Akut nödsituation då det är nödvändigt att beordra någon att utföra viss arbetsuppgift är inte att betrakta som delegering.

Av vårdgivarens rutiner för ordination och hantering av läkemedel ska det framgå i vilka situationer det är förenligt med en god och säker vård att delegera iordningställande, överlämning och administrering eller överlämnande av läkemedel i verksamheten, enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård (SOSFS 1997:14).

Verksamhetschef/MAS ansvarar för att upprätta tydliga rutiner för

• årlig uppföljning och omprövning av delegeringar
• värdering och dokumentering av den kunskap som krävs för den som tar emot en delegering.

På grund av en patients tillstånd eller vissa rådande förhållanden kan den sjuksköterska, som vid tillfället är ansvarig för patientens omvårdnad, bedöma att det inte är lämpligt att person med delegering utför arbetsuppgiften och därför ska avstå från att utföra den. Detta gäller även om någon annan sjuksköterska eller läkare har utfärdat delegeringen.

Formell och reell kompetens

Med formell kompetens avses att en persons yrkeskunnande är dokumenterat och godkänt genom avgångsbetyg, utbildningsbevis eller legitimation. Personen ifråga anses då ha erhållit de faktiska kun­skaper och färdigheter som erfordras för att lösa de arbetsuppgifter som yrkesut­bildningen avser.

Vid reell kompetens har kunskaper och färdigheter för att utföra vissa arbetsuppgifter in­hämtats på annat sätt än genom fastställd formell yrkesutbildning, till exempel i den prak­tiska yrkesverksamheten. Personen har dock inte rätt att utan vidare utföra dessa arbetsuppgifter.

Den som utfärdar en delegering:

• Ska vara formellt och reellt kompetent för uppgiften som delegeras, dvs. själv kunna utföra uppgiften 
• Ansvarar för att delegeringen är förenlig med god och säker vård av patienten
• Säkerställa att uppgiftsmottagaren har dokumenterade kunskaper om hantering av läkemedel och de risker som är förenade med hanteringen
• Ansvarar för att den som tar emot delegeringen har förutsättningar för att utföra uppgiften, det vill säga ge handledning, kontrollera
  praktiska och teoretiska färdigheter samt försäkra sig om att mottagaren anser sig ha tillräckliga kunskaper för uppgiften
• Ska regelbundet följa upp och kontrollera att den som mottagit en delegering utför uppgiften på ett riktigt sätt
• Får inte delegera mot mottagarens vilja. I en akut nödsituation kan en uppgift beordras och ses då inte som en delegering
• Ska underrätta verksamhetschef/MAS om delegeringsbeslut som hen fattat
• Ska återkalla delegeringsbeslut om det inte är förenligt med god och säker vård
• Ska ompröva delegeringsbeslut när de löpt ut eller efter till exempel omorganisering eller nya rutiner.

Om den som delegerar inte uppfyller ovanstående kan delegeringsbeslutet när som helst omprövas och hävas. Det upphör också att gälla om den som fattat beslutet lämnar sin befattning. Efterträdaren ska då besluta om ny delegering ska utfärdas.

Dokumentation av delegering

Varje delegeringsbeslut ska dokumenteras med en klart definierad beskrivning av arbetsuppgiften. Av dokumentationen ska framgå:

• vilken arbetsuppgift som delegerats                 
• vem som delegerat uppgiften
• till vem uppgiften delegerats
• datum då beslutet fattades och delegeringsbeslutets giltighetstid, max ett år
• den som delegerat uppgiften försäkrar med sin underskrift att den som tar emot delegeringen kan utföra uppgiften
• den som är mottagare av delegeringen försäkrar med sin underskrift att den accepterar uppgiften
• beslut om ändrade delegeringar samt återkallelser av delegeringsbeslut ska dokumenteras
• delegeringsbeslut rekommenderas att bevaras minst 3 år efter att det slutat att gälla. 

Delegering av hälso- och sjukvårdsuppgifter (Word)

SOSFS 1997:14 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om delegering av arbetsuppgifter inom Hälso- och sjukvård och tandvård - Socialstyrelsen

Tandvårdens läkemedel (pdf)

Vem får göra vad i hälso- och sjukvården och tandvården? - Socialstyrelsen

Vårdhandboken - Delegering och ansvar

Ställningstagande till pågående läkemedelsbehandling vid inskrivning

Vid inskrivning av en patient i slutenvård ska hälso- och
sjukvårdspersonal (sjuksköterska, läkare) ta ställning till om
patienten har möjlighet att själv fortsätta ansvara för sin egen
pågående läkemedelsbehandling eller om läkemedlet istället ska
administreras och överlämnas av hälso- och sjukvårdspersonalen.

Patientens egna läkemedel kan i slutenvård användas under förutsättning att patienten givit sitt medgivande. Ögondroppar, astma/kol-läkemedel och licensläkemedel är exempel där det kan vara svårt att tillhandahålla korrekt produkt med kort varsel. I dessa fall kan patientens egna läkemedel användas.

Användning av patientens medhavda läkemedel får ske under förutsättning att:

• ansvarig läkare godkänt att behandling med dessa läkemedel kan fortsätta efter inskrivning
• läkemedlen inte skadats eller passerat utgångsdatum
• det finns lokala rutiner för hantering av patientbundna läkemedel
• beslutet om användande av patientens egna läkemedel finns dokumenterat i ordinationshandling
• det är dokumenterat i ordinationshandlingen om patienten själv sköter administreringen av läkemedel.

Medhavda läkemedel förvaras inlåsta i patientbundet skåp/läkemedelsvagn eller läkemedelsrum mellan dos tillfällen. Förvaring ska ske avskilt från övriga läkemedel i läkemedelsrummet. Läkemedel som det krävs omedelbar tillgång till och som patienten själv administrerar, kan patienten förvara tillsammans med sina personliga tillhörigheter.

Egenvård

Ett sätt att skilja på hälso- och sjukvård och egenvård är att bedöma om åtgärden kräver medicinskt utbildad personal. Om det krävs medicinskt utbildad personal är det fråga om hälso- och sjukvård och omfattas då av hälso- och sjukvårdslagstiftningen.

Det är den behandlande legitimerade yrkesutövaren inom hälso- och sjukvården som inom sitt ansvarsområde ska bedöma av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård. Bedömningen ska dokumenteras i patientens journal. Det är den som förskriver läkemedlet som är ansvarig för att en egenvårdsbedömning görs.

I de fall när patient eller närstående inte bedöms klara läkemedelshanteringen ska ansvaret övertas av hälso- och sjukvården, det vill säga sjuksköterska inom primärvård eller kommunal hälso- och sjukvård. Det kan vara egenvård om åtgärden kan utföras på ett säkert sätt av någon annan till exempel en närstående, personlig assistent eller av personal i skolan.

Om hälso- och sjukvårdspersonalen står för iordningställande och administrering måste en överenskommelse träffas i varje enskilt fall där närstående övertar tillfälligt ansvar för någon del av läkemedelshanteringen, till exempel vid resa eller ändrade vardagsrutiner.

Ansvarsfördelningen mellan hälso- och sjukvårdspersonal och patient/närstående behöver vara tydlig. Om patient/närstående sköter medicinering så är det egenvård. Endast handräckning kan då utföras av hälso- och sjukvårdspersonal och ansvaret ligger kvar hos patienten/närstående.

Egenvård (Rvn Vårdgivarwebb)

2022:1250 Lagen om egenvård - Riksdagen

Riskbedömningar och avvikelserapportering utgör en viktig del i
patientsäkerhetsarbetet. Den som upptäcker fel i läkemedelshanteringen skriva en rapport i vårdgivarens system för avvikelsehantering, samt vid allvarligare avvikelse även rapportera detta till ansvarig chef.

Anmälan av Lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sker enligt respektive vårdgivares rutiner.

Avvikelse- och riskhantering - Vårdhandboken

Vårdgivaren ska som ett led i egenkontrollen säkerställa att hantering av läkemedel i verksamheten regelbundet genomgår en extern kvalitetsgranskning (SOSFS 2011:9) och den bör utföras minst en gång per år (HSLF-FS 2017:37). Det är vårdgivaren som ska bedöma frekvensen av granskningar samt omfattningen av dessa.

Kvalitetsgranskning av läkemedelshantering i Region Västernorrlands  vårdverksamheter sker i Regionens regi och utförs av Läkemedelsenheten. Inom kommunal verksamhet sker kvalitetsgranskning av upphandlad aktör.

Kvalitetsgranskning av läkemedelshantering i region Västernorrland (Pdf) - RVN Intranät