Lex Maria - dödsfall dialysen, dnr: 23HSN1342

Händelsen inträffade i slutet av 2022 på sjukhuset i Örnsköldsvik och gäller en äldre svårt sjuk dialyspatient som var inneliggande på grund av kraftig försämring med bland annat sänkt medvetande. Beslut togs om fortsatt men nedkortad dialys på grund av patientens hälsotillstånd.

Patienten fick dialys i enkelsal och under dialysen lossnade en dialysnål utan att det upptäcktes i tid. Detta medförde att patienten förlorade en större mängd blod som i sin tur orsakade att patienten avled.

På uppdrag av verksamhetschefen har en utredning genomförts vilken bland annat visar att det inte finns någon nedskriven rutin för hur patienter med nedsatt vakenhetsgrad och förvirring ska övervakas vid dialys.

Larm och övervakning 

Åtgärdsförslag har tagits fram och förankrats i verksamheten. Bland annat kommer en regionövergripande rutin tas fram för hur patienter med nedsatt vakenhetsgrad och förvirring ska övervakas vid dialys. Verksamheten har också införskaffat särskilda läckagelarm för att minska risken för att ett läckage inte upptäcks i tid.

Händelsen som klassificerats som en allvarlig vårdskada anmäls nu enligt patientsäkerhetslagen till Ivo för att få prövat om genomförd utredning samt åtgärderna är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Frågor om händelsen besvaras av Leif Ehlin, verksamhetschef medicinkliniken NSV Norr, tel: 0660-890 00.

Frågor om anmälan besvaras av Mikael Saric, chefläkare, tel: 0660-890 00.