Lex Maria – dödsfall efter höftfraktur, Dnr 23HSN323

Händelsen inträffade hösten 2021 på sjukhuset i Sundsvall. En multisjuk patient inkom till akutmottagningen med en höftfraktur efter ett fall. Patienten lades in för operation, men operationen behövde skjutas upp flera gånger då det inkom urakuta patienter som behövde prioriteras. Efter tre dagar blev patienten opererad, men avled två dagar efter operationen.

En händelseanalys har genomförts. Utredningen kan inte påvisa att själva fördröjningen till operation har bidragit till dödsfallet – men att det har förekommit brister i patientens behandling avseende smärtlindring och vätskebehandling innan operationen, den så kallade preoperativa optimeringen. Det kan inte uteslutas att detta har bidragit till patientens dödsfall. 

Åtgärdsförslag har tagits fram och förankrats i verksamheten. Bland åtgärderna finns att förändra checklistor, så att den preoperativa behandlingen blir bra även i de fall operationer av olika skäl fördröjs. 

Det går inte att utesluta att bristerna kan ha bidragit till patientens dödsfall, och av den anledningen klassificeras ärendet som allvarlig vårdskada, och händelseförloppet anmäls nu enligt patientsäkerhetslagen till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, för att få prövat om genomförd utredning samt de åtgärder som är framtagna är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakt

Frågor om händelsen besvaras av verksamhetschef för Länsverksamhet Ortopedi, Minna Mattsson,  telefon 060-18 10 00

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Henrik Salo, telefon 0620-19 000.