Lex Maria – fallskada på avdelning, dnr: 23HSN622

Händelsen inträffade i Sundsvall sommaren 2022. En äldre dement patient uppegående med rullator lades in på sjukhuset.

Vid ankomsten till avdelningen bedömdes patienten ha förhöjd risk för fall och flera fallförebyggande åtgärder sattes in. Patienten uppmanades att kalla på personal inför förflyttning samt nyttja anpassat gånghjälpmedel.

Dagen efter ramlade patienten utan att skada sig när hen skulle ta sig till toaletten ensam. Ingen förnyad fallriskbedömning gjordes och bara några timmar senare ramlade patienten igen och ådrog sig en höftfraktur.

Utredningen som genomförts har visat att man inte tillräckligt beaktat patientens demenssjukdom vid insättning av fallpreventiva åtgärder. Det kan inte uteslutas att fallskadan med höftfraktur eventuellt hade kunnat undvikas med extra tillsyn eller ställningstagande till extravak.

För att minska risken för upprepning ska händelsen tas upp som ett lärande och vikten av förnyad fallriskbedömning efter inträffat fall, samt beaktandet av nedsatt kognitiv förmåga och bristande insikt hos patienten, löpande lyftas upp i arbetsgruppen.

Händelsen, som klassificeras som allvarlig vårdskada, anmäls nu enligt Patientsäkerhetslagen till Ivo för att få prövat om genomförd utredning samt förslag till åtgärder är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Frågor om händelserna besvaras av verksamhetschef för GNR Karin Dunberg Smeds, 060- 18 10 00.
Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Sari Jonsson, 060- 18 10 00.