Lex Maria – felbehandlat förmaksflimmer, dnr: 23HSN554

En patient kom till ett planerat besök på sin hälsocentral i Sundsvallsområdet i början av 2022. Inför det besöket togs ett EKG som togs visade på förmaksflimmer. Blodförtunnande läkemedel borde ha satts in vid läkarbesöket enligt regionens rådande rutiner – men det blev inte gjort och det blev ett halvårs fördröjning med att sätta in rätt sorts blodförtunnande läkemedel.

Utredningen har visat att det förekom okunskap om, och/eller bristande följsamhet till regionens rutiner i samband med händelsen. Patienten har på grund av att rätt läkemedel inte sattes in i tid varit utsatt för en undvikbar risk för stroke. Detta innebär att patienten har blivit utsatt för en risk för allvarlig vårdskada.

Åtgärdsförslag har tagits fram och förankrats i verksamheten. Bland åtgärderna finns att stafettpersonal ska få information om hur behandlingsriktlinjer ska hittas, samt att kompetenskravet avseende inhyrd personal behöver förtydligas. 

Händelsen som klassificeras som risk för allvarlig vårdskada, anmäls nu enligt patientsäkerhetslagen till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, för att få prövat om genomförd utredning samt åtgärderna är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakta

Frågor om händelsen besvaras av verksamhetschef Dan Näslund, telefon 060-18 10 00

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Henrik Salo, telefon 0620-19 000.