Lex Maria – fördröjd diagnos av ögonsjukdom, dnr: 23HSN1123

Händelsen inträffade på en hälsocentral i Sundsvallsområdet våren 2022. En äldre patient sökte vård på grund av besvär i ett öra. Under besöket noterades även påverkan på ena ögat. Läkare konsulterades och patienten fick behandling med droppar med antibiotika mot yttre hörselgångsinflammation. Ingen ögonundersökning utfördes, journalanteckning av läkare saknades och i ordinationen fanns ingen instruktion om behandling av ögat. Patienten uppmanades att höra av sig vid utebliven förbättring vilket skedde efter någon vecka. Sex dagar senare fick patienten träffa läkare på hälsocentralen. Efter denna undersökning remitterades patienten skyndsamt till ögonspecialist och patienten opererades dagen efter.

Efter händelsen förlorade patienten synen på ögat och utredningen har visat att förseningen av korrekt diagnos och behandling kan ha bidragit till synnedsättningen. Förebyggande åtgärder för att en liknande händelse inte ska inträffa igen omfattar utbildning för personalen om olika ögonåkommor och larmsymtom, utbildning i rådgivningsstöd, diskussion av händelsen i personalgrupper samt framtagande av rutin för hur dokumentation ska ske när konsultation mellan olika personalgrupper förekommer.

Händelsen, som klassificeras som risk för allvarlig vårdskada, anmäls nu enligt Patientsäkerhetslagen till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, för att få prövat om genomförd utredning samt förslag till åtgärder är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakta

Frågor om händelserna besvaras av verksamhetschef för Primärvård Sundsvall Ånge, Pernilla Wikudd, 060-181000

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Tobias Hellström, 0620-19000