Lex Maria – försenad diagnos av högt calciumvärde i blodet, dnr: 23HSN532

Händelserna utspelade sig i Sundsvallsområdet i slutet av 2021. En patient skulle på ett planerat besök till diabetessköterska, och rutinprover beställdes. Ett laboratorievärde för calcium i blodet var vid provtagning inför detta besök kraftigt förhöjt. Detta uppmärksammades dock inte förrän efter ett halvår – då hade värdet hunnit stiga ytterligare. Patienten fick läggas in akut på sjukhus. Hade man uppmärksammat provsvaret vid det första besöket hade handläggningen troligen inte behövt ske under inneliggande vård, utan kunnat ske i öppenvård.

Utredningen har visat att det förekommit brister inom kommunikation i samband med händelsen. Åtgärdsförslag har tagits fram och förankrats i verksamheten.

Bland åtgärderna finns bland annat att tydliggöra vilka prover som ska beställas inför olika typer av besök, samt hur man ska dokumentera konsultationer mellan olika personalkategorier i patienternas journaler. 

Händelsen som klassificeras som allvarlig vårdskada, anmäls nu enligt patientsäkerhetslagen till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, för att få prövat om genomförd utredning samt åtgärderna är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakta

Frågor om händelsen besvaras av verksamhetschef Dan Näslund, telefon 060-18 10 00

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Henrik Salo, telefon 0620-19 000.