Lex Maria – försenad diagnos av njurtumör, Dnr: 23HSN631

En patient sökte primärvården på grund av synligt blod i urinen under våren 2019. Enligt rutin remitterades patienten för skiktröntgenundersökning samt till urologkliniken för undersökning av urinblåsan. På den skiktröntgenundersökning som genomfördes såg man en liten njursten, men ingen tumör. Även undersökningen av urinblåsan utföll utan tumörmisstänkta fynd.

Då patienten ett och ett halvt år senare igen hade synligt blod i urinen skickades remiss för en förnyad skiktröntgenundersökning. Man kunde då se en tumörmisstänkt förändring i ena njuren, och patienten remitterades till urologkliniken igen. Ytterligare en datortomografi genomfördes och bekräftade fyndet av tumör – och vid eftergranskning av bilder från den första datortomografin kunde man se att tumör fanns i njuren redan då. Patienten opererades, och man har inte kunnat se några tecken till återfall i cancer efter detta.

Utredningen som genomförts har visat att orsaken till att tumören inte sågs var en så kallad perceptionsmiss – att den som granskade bilderna helt enkelt inte noterade tumören. För att minska risken för upprepning har ett system som innebär att fler röntgenundersökningar dubbelgranskas, dvs samma röntgenundersökning bedöms av två olika läkare, införts. Händelsen har också tagits upp i undervisning internt på Röntgenkliniken.

Händelsen, som klassificeras som risk för allvarlig vårdskada, anmäls nu enligt Patientsäkerhetslagen till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, för att få prövat om genomförd utredning samt förslag till åtgärder är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakta

Frågor om händelsen besvaras av verksamhetschef för Länsverksamhet Röntgen Eva Fehrman , 060- 18 10 00

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Henrik Salo, 0620-19000