Lex Maria – hög dos läkemedel innan operation gav andningspåverkan, Dnr 23HSN905

Händelsen inträffade hösten 2022 på sjukhuset i Sundsvall. En äldre och multisjuk patient kom in till akutmottagningen med en höftfraktur efter ett fall på sitt äldreboende. Patienten hade mycket kraftiga smärtor och behövde smärtlindring och ångestlindrande läkemedel. Under läkemedelsbehandlingen tog man dock inte tillräcklig hänsyn till patientens kraftiga undervikt – och läkemedelsdoserna blev för höga för patienten.

Detta ledde till att patienten efter transport från vårdavdelning till operationsavdelning fick en mycket kraftig andningspåverkan med uttalat sänkt syrgashalt i blodet.

Orsaker och åtgärder

En internutredning har genomförts. Utredningen har bland annat påvisat brister inom organisation, och rutiner gällande transport av vissa patientkategorier.

Åtgärdsförslag har tagits fram och förankrats i verksamheten. Utbildningsinsatser är redan genomförda och återkommande utbildningsinsatser planeras framöver. Bland åtgärderna finns att uppdatera checklista inför operation avseende patienttransporter. Man kommer även att genomföra utbildningsinsatser inom läkemedelsbehandling samt se över vilka läkemedel som ska användas.

Utredningen har inte kunnat visa att patienten skadades i samband med denna händelse – utan den uppkomna situationen hanterades helt korrekt av inblandad personal som kunde häva den uppkomna livshotande andningspåverkan.

Händelseförloppet klassificeras som risk för allvarlig vårdskada, och anmäls nu enligt patientsäkerhetslagen till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, för att få prövat om genomförd utredning samt de åtgärder som är framtagna är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakt

Frågor om händelsen besvaras av Minna Mattsson, verksamhetschef länsverksamhet ortopedi, telefon 060-18 10 00

Frågor om anmälan besvaras av Henrik Salo, chefläkare, telefon 0620-19 000.