Lex Maria – njurbäckenkateter lades in på fel sida – dnr: 22HSN1284

Ärendet handlar om en patient som kom in akut i slutet av 2020 för återinläggande av en njurbäckenkateter som hade åkt ut.

Patienten hade tidigare haft katetrar i båda njurarna. Vid aktuellt tillfälle hade patienten bara kateter i en av njurarna. Den nya njurbäckenkatetern lades in i den andra njuren, där ingen kateter fanns - vilket visade sig vara fel. Det var istället den befintliga katetern som skulle ha bytts då den hade åkt ut ur njurbäckenet, men inte ut ur huden.

Nästa dag fick patienten en ny njurbäckenkateter på rätt sida. Det inträffade också en försening av antibiotikagivning, det som skulle ha givits vid sövning blev givet efter ingreppet.

På uppdrag av verksamhetschef har det genomförts en utredning av händelsen och felhändelser har identifierats. Rutiner har nu skärpts bland annat gällande dubbelkontroll av sidoangivelser både under den administrativa hanteringen av en remiss såväl som vid start av ingrepp.

Händelsen, som klassificeras som allvarlig vårdskada, anmäls nu enligt Patientsäkerhetslagen till Ivo för att få prövat om genomförd utredning och förslag till åtgärder är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Frågor om händelsen besvaras av röntgens verksamhetschef Eva Fehrman eller urologklinikens verksamhetschef Åsa Mattsson Rumm. Tel växel: 060-18 10 00.
Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Henrik Salo, tel. 0620-19000