Lex Maria – transport mellan sjukhus av svårt sjuk patient, Dnr 23HSN1210

Händelserna inträffade sensommaren 2022. En äldre patient kom in till Örnsköldsviks sjukhus med ambulans på grund av försämring i en sedan tidigare känd sjukdom. Patienten hade några dagar tidigare blivit utskriven från Sollefteå sjukhus, men försämrats i sin sjukdom igen. Man bedömde att det var bättre om patienten skulle komma till det sjukhus som redan kände till sjukdomsbilden – och därför beställdes en ambulanstransport för överflyttning av patienten. Väntetiden till denna överflyttning blev dock relativt lång, och under den väntan försämrades patienten i sin sjukdom.

Detta uppmärksammades inte fullt ut. Då patienten kom fram till Sollefteå sjukhus hade försämringen fortsatt, och sjukdomsbilden var betydligt allvarligare. Patienten lades kort efter ankomst in på Iva. Trots insatser gick patientens liv inte att rädda.

Orsaker och åtgärder

En händelseanalys har genomförts. Utredningen visar att man under väntan på ambulanstransport inte fullt ut följde rutinerna för övervakning och åtgärder. Det saknades också viss dokumentation som enligt rutin ska finnas inför det att patienten ska åka vidare med ambulans till annat sjukhus. Det rådde vid tillfället ingen vårdplatsbrist, och trots att dokument saknades erhöll patienten korrekt vård under ambulanstransporten.

Utredningen har visat på brister inom följsamhet till rutiner, brister i överrapportering mellan sjukhus, och brister i samband med överrapportering mellan skiftlag. Utredningen har inte kunnat påvisa samband mellan de upptäckta bristerna och patientens död. Dock bedöms patienten på grund av bristerna ha blivit utsatt för en risk för allvarlig vårdskada. Åtgärder har tagits fram och förankrats i verksamheten. Bland åtgärderna finns att förtydliga och utbilda inom dokumentation och övervakning av patienter.

Ärendet klassificeras som risk för allvarlig vårdskada, och händelseförloppet anmäls därför enligt patientsäkerhetslagen till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, för att få prövat om genomförd utredning samt de åtgärder som är framtagna är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakt

Frågor om händelsen besvaras av verksamhetscheferna för:

- närsjukvårdsområde norr (Örnsköldsvik), Leif Ehlin, telefon 0660-89000

- länsverksamhet ambulans, Peter Neuman, telefon 060-181000

- närsjukvårdsområde väster (Sollefteå), Camilla Holgersson, telefon 0620-19000

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Henrik Salo, telefon 0620-19000