Lex Maria - Barn fick felaktig insulininfusion, Dnr: 23HSN1574

Händelsen inträffade i början av 2023 på sjukhuset i Sundsvall och gäller ett barn med nyupptäckt diabetes som lades in på avdelning på grund av förhöjt blodsocker. Behandling med insulindropp påbörjades för att sänka blodsockernivån men vid senare kontroll upptäcktes att droppet givits med 10 gånger för hög hastighet och var felblandat. Trots detta hade blodsockernivåerna inte sjunkit så snabbt man kunnat förvänta. När felet upptäcktes kontaktades läkare och adekvata åtgärder vidtogs för att säkerställa att blodsockret inte blev för lågt. Barnet kunde senare skrivas ut från avdelning utan att ha fått någon skada av det inträffade.

På uppdrag av verksamhetschefen har en utredning genomförts vilken bland annat visar på brister i handhavandet av infusionspump.

Åtgärdsförslag har tagits fram och förankrats i verksamheten, som bland annat handlar om att kontrollera att inhyrd personal har kännedom hur avdelningens tekniska utrustning fungerar.

Händelsen som klassificerats som risk för allvarlig vårdskada anmäls nu enligt patientsäkerhetslagen till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, för att få prövat om genomförd utredning samt åtgärderna är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakta

Frågor om händelsen besvaras av verksamhetschef Barn och ungdomsmedicin Anne Thelander, telefon 060-18 10 00

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Mikael Saric, telefon 0660-890 00