Lex Maria - Missat avvikande provsvar, Dnr: 23HSN573

Händelsen inträffade hösten 2022 på Sundsvalls sjukhus och gäller ett barn som var inneliggande på barnavdelning med permissioner till hemmet. Insjuknar i hemmet med luftvägsinfektion, kräkningar, andningsbesvär och kommer åter till avdelning där blodprover tas sent på kvällen. Jourläkare uppmärksammar inte ett avvikande provsvar under natten och det upptäcks nästa förmiddag. Förnyad provtagning visar på ytterligare försämrat värde. Barnets allmäntillstånd försämras och det flyttas till intensivvård. Överflyttas därefter till högspecialiserad intensivvård i annan region för fortsatt vård. Efter vård där överflyttad till avdelning i Sundsvall och kan sedan skrivas ut från avdelning.

På uppdrag av verksamhetschefen har en utredning genomförts vilken bland annat visar på brister i att uppmärksamma avvikande provsvar och att för barn yngre än 6 månader flaggas vissa avvikande provsvar inte som röda siffror i lablistan, vilket ökar risken för att missa ett avvikande värde.

Åtgärdsförslag har tagits fram och förankrats i verksamheten. Bland annat påminns medarbetare om gällande rutin att bevaka provsvar på inneliggande patienter och frågan om referensvärden och rödmarkering av avvikande provsvar för små barn har lyfts med ansvariga för nuvarande och kommande journalsystem. Händelsen lyfts också i läkargruppen i lärande syfte.

Händelsen som klassificerats som risk för allvarlig vårdskada anmäls nu enligt patientsäkerhetslagen till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, för att få prövat om genomförd utredning samt åtgärderna är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakta

Frågor om händelsen besvaras av verksamhetschef Barn och ungdomsmedicin Anne Thelander, 060-18 10 00

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Mikael Saric, telefon 0660-890 00