Parenteral nutrition

Parenteral nutrition innebär att näring och vätska ges intravenöst. När det är möjligt bör peroral eller enteral nutrition ges parallellt för att använda magtarmkanalen. När oral eller enteral nutrition inte är möjlig eller patienten ordineras fasta behöver vätska och nutrition ges parenteralt. Detta innebär att sjukvården övertar ansvaret för patientens nutrition.

Uppstart av parenteral nutritrionsbehandling

Förslag på nutritionsbehandling de första tre dygnen finns nedan under rubrik "Upptrappning". Hänsyn är här tagen till att patientens tillstånd kan vara oklart varför nutritionsmängderna trappas upp successivt. Det optimala är dock att ge full nutrition redan dag ett. Kvarstår behov efter tre dygn bör dietist kopplas in för individualiserad nutritionsbehandling.

• Innan parenteral energitillförsel ges bör patienten vara adekvat rehydrerad
• Svårt undernärda, i synnerhet alkoholmissbrukare bör få tiamin innan energitillförsel, vilket gäller även då enbart glukoslösningar ges
• Vid behov tillsätts "Refeedingpåse" -sök "Refeeding" i läkemedelsmodulen, se avsnitt längre ner om Refeeding syndrom
• Näringsdroppet kan ges under längre eller kortare tid på dagen eller natten, beroende på vad som bäst passar patientens behov. Infusionstiden är normalt 14-24 timmar
• Tillsätt alltid vitaminer och spårämnen, det vill säga Cernevit och Nutryelt. När två nutritionspåsar ges tillsätts vitaminer och mineraler bara i den ena
• Blandbarhet med elektrolyter bör kontrolleras mot FASS-rekommendationer.

Upptrappning

Om patienten är undernärd måste upptrappning ske långsamt, följ Nutritionskortet (pdf) eller starta på 10 kcal/kg/dygn och trappa upp under 3-5 dagar, se tabell nedan.

Om patienten tillgodoser 50% av sitt energiintag per os eller enteralt kan parenteral nutrition startas upp utan upptrappning.

Parenteral nutrition kan ges som komplement till peroral eller enteral nutrition. Påsarna har lång hållbarhet och finns för både perifer och central infartsväg.

Vuxna patienter, som fastar eller ej kan äta. Basbehov under max tre dygn, därefter ska nutritionsbehandlingen individanpassas, kontakta dietist.

Nutritionsschemat är att betrakta som en rekommendation. Ordinerande läkare har alltid huvudansvaret.

• Använd favoriter/mallar i journalsystemet
• Tillsätt alltid Cernevit och Nutryelt
• Dagligen: vikt, temperatur, vätskebalans, B-glukos, 
• Vid hyperglykemi ges insulin, minska ej på energitillförseln.
• Vid vikt < 40 kg,- och/eller svår undernäring, kontakta dietist för individuell bedömning
• Vid behov ge "Refeedningpåse" (sök mall "Refeeding"), se avsnitt längre ner om Refeeding syndrom.

Nutritionskortet (pdf)

Energibehovet är ca 30 kcal/kg/d, det vill säga en person som väger 70 kg behöver ca 2100 kcal/dygn för full nutrition.
Om patienten inte har en central infart innebär det ofta att två påsar behövs för att nå energimålet.

Nutritionslösningar för perifer eller central ven

Nutritionslösningar för central ven

SmofKabiven nutritionslösningar för centralt bruk finns i två varianter, med elektrolyter (förstahandsval) eller utan elektrolyter.

• De fyra volymerna i tabellen ovan är de som rekommenderas i första hand relaterat till kostnadseffektivitet. Övriga volymer har ett avsevärt högre pris.
• Vid behov av volym som ligger mellan dessa kan man ta den stora påsen och ge mindre mängd.
• Cernevit och Nutryelt är de tillsatser som är upphandlade och ska användas på vårdavdelningarna. Vid parenteral nutritionsbehandling i hemmet rekommenderas dock Cernevit och Addaven eftersom Nutryelt inte ingår i läkemedelsförmånen.
• Vid behov av parenteral nutrition utan fiskolja, används Nutriflex Lipid i första hand.

Nutritionskortet (pdf)

Vid svår undernäring eller om patienten inte ätit på mer än 5 dagar är det viktigt att uppstarten av nutritionsbehandlingen sker försiktigt med en succesiv ökning av energi och protein för att undvika metabol överbelastning, så kallat Refeeding syndrom. Detta kan uppstå om undernärda personer ges mer näring än vävnaden förmår att metabolisera. Elektrolytrubbningar bidrar till utvecklingen av tillståndet, framför allt sjunker kalium, fosfat och magnesium i blodet.
Tänk på att dessa prover kan vara normala innan uppstart av nutritionsbehandling.

Tecken på metabol överbelastning kan vara:

• Elektrolytrubbningar i form av lågt kalium, fosfat eller magnesium (kontrollera prover innan och efter tillförsel av näring eller glukos)
• Förhöjt p-glukos
• Feber
• Snabbt ökande vikt på grund av vätskeretention
• Cirkulatoriska och respiratoriska förändringar, till exempelvis bröstsmärta, lungödem, takykardi, arytmier och hög andningsfrekvens

Bedöma risk för refeeding

Patienten har hög risk att utveckla refeeding om två eller fler av dessa kriterier uppfylls:

• BMI < 18.5
• Mer än 10% oavsiktlig viktförlust på 3–6 månaderna
• Svält eller minimalt intag >5 dagar

eller om ett eller fler av dessa kriterier uppfylls:

• BMI <16
• Oavsiktlig viktförlust >15% de senaste 3–6 månaderna
• Svält eller minimalt intag >10 dagar

Förebygga och behandla refeeding

• Kontrollera kalium, fosfat och magnesium innan uppstart av nutritionsbehandling
• Supplementera elektrolyter och tiamin  
  • Använd ”Refeedingpåse” (sök mall "Refeeding")
  • Supplementera i förebyggande syfte i två dagar. Avvakta därefter och följ fosfat, kalium och magnesium.
  • Fosfat under 0,8 mmol/l supplementeras
• Trappa upp energitillförsel långsamt,
  • Starta på 10 kcal/kg/dygn*
  • Öka 5 kcal/kg/dygn* upp till fullt energibehov
  • Om fosfat sjunker 10-20% trots försiktig upptrappning, minska energiintaget till föregående nivå och avvakta ökning till dess att fosfat stabiliserats.
• Följ allmäntillstånd samt tecken på ödem, feber, hög andningsfrekvens

* Vid mycket svår undernäring, BMI <14, viktförlust över 20% eller svält i mer än 15 dagar konsultera person med specialkompetens, exempelvis IVA-läkare eller dietist.

Uppföljning

• Följ fosfat, kalium, magnesium, natrium, glukos, urea och kreatinin dagligen i en vecka och därefter varannan dag så länge behov av uppföljning kvarstår
• Viktkontroll dagligen i en vecka
• Vitala parametrar, blodtryck, puls, andningsfrekvens och saturation följs 2 gånger per dag under 3 dagar, sedan vid behov 
• Klinisk bedömning: vätskebalans, ödem, hjärt- och lungfunktion, följs 2 gånger per dag under 3 dagar, sedan vid behov 

Vid parenteral tillförsel

• Undvik att ge enbart glukos, det begränsar utrymmet för energi från fett, protein och andra näringsämnen som patienten behöver. Glukos ger också ett högt insulinpåslag vilket ökar risk för sjunkande elektrolyter.
• Ge SmofKabiven i kontrollerad dos, se upptrappningsförslag ovan
• Tillsätt alltid vitaminer och spårämnen, dvs Cernevit och Nutryelt

Vid intag per os

• Supplementera utifrån behov exempelvis tiamin, fosfat, kalium
• Fördela maten på flera små måltider 
• Begränsa söta drycker och frukt-/bärsoppa som har högt kolhydrat-/sockerinnehåll, det minskar utrymmet för näringsrikare livsmedel
• Prioritera proteinintaget
• Servera gärna mjölkprodukter för extra protein och fosfor (t.ex. mjölk, fil, yoghurt, kvarg, keso)
• Se över det totala energiintaget för rätt dosering om näringsdrycker serveras

Nutritionskortet (pdf)