Parenteral nutrition

Se "Uppstart av parenteral nutritionsbehandling" nedan för förslag på nutritionsbehandling de första tre dygnen. Hänsyn är här tagen till att patientens tillstånd kan vara oklart varför nutritionsmängderna trappas upp successivt. Det optimala är dock att ge full nutrition redan dag ett. Kvarstår behov efter tre dygn bör dietist kopplas in för individualiserad nutritionsbehandling.

• Innan parenteral energitillförsel ges bör patienten vara adekvat rehydrerad.
• Gravt malnutrierade, i synnerhet alkoholmissbrukare bör få tiamin innan energitillförsel, vilket gäller även då enbart glukoslösningar ges.
• Vid behov tillsätts "Refeedingpåse" -sök central receptfavorit.
• Droppet kan ges under längre eller kortare tid på dagen eller natten, beroende på vad som bäst passar patientens behov. Infusionstiden är normalt 14-24 timmar.
• Tillsätt alltid vitaminer och spårämnen, det vill säga Cernevit och Nutryelt. När två nutritionspåsar ges tillsätts vitaminer och mineraler bara i den ena.
• Blandbarhet med elektrolyter bör kontrolleras mot FASS-rekommendationer.

Upptrappning

Om patienten är undernärd måste upptrappning ske långsamt, följ Nutritionskortet eller starta på 10 kcal/kg/dygn och trappa upp under 3-5 dagar.

Om patienten tillgodoser 50% av sitt energiintag per os eller enteralt kan parenteral nutrition startas upp utan upptrappning.

Parenteral nutrition kan ges som komplement till peroral eller enteral nutrition. Påsarna har lång hållbarhet och

finns för både perifer och central infartsväg. 

Max infusionshastighet

perifert: 3 ml/kg/tim
centralt: 2 ml/kg/tim

Refeeding syndrom

Vid svår undernäring eller om patienten varit utsatt för långvarig svält eller fasta finns risk för att patienten drabbas av metabol överbelastning, så kallat Refeeding syndrom. Detta kan uppstå om undernärda personer ges mer näring än vävnaden förmår att metabolisera. Elektrolytrubbningar bidrar till utvecklingen av tillståndet, framför allt sjunker kalium, fosfat och magnesium i blodet.

Observera att även överviktiga personer kan vara undernärda.

Tecken på metabol överbelastning är:

• Elektrolytrubbningar i form av lågt kalium, fosfat eller magnesium
• Förhöjt p-glukos
• Feber
• Snabbt ökande vikt på grund av vätskeretention
• Cirkulatoriska och respiratoriska förändringar, till exempelvis bröstsmärta, lungödem, takykardi, arytmier och hög andningsfrekvens

Riskfaktorer refeeding

Patienten har hög risk att utveckla refeeding om minst två av dessa kriterier uppfylls:

• BMI < 18.5
• Mer än 10% oavsiktlig viktförlust på 3–6 månaderna
• Svält eller minimalt intag >5 dagar

eller

minst ett av dessa kriterier uppfylls:

• BMI <16
• Oavsiktlig viktförlust >15% de senaste 3–6 månaderna
• Svält eller minimalt intag >10 dagar

Förebygga och behandla

För att förebygga och behandla refeeding

• Substituera elektrolyter och tiamin
  • Använd ”Refeedingpåse” (central favorit)
• Trappa upp energitillförsel långsamt,
  • Starta på 10 kcal/kg/dygn*
  • Öka 5 kcal/kg och dygn upp till fullt energibehov

* Vid mycket svår undernäring, BMI <14, viktförlust över 20% eller svält i mer än 15 dagar kan energiintaget behöva startas ännu försiktigare på 5 kcal/kg och upptrappning ske ännu långsammare.

Uppföljning

• Följ fosfat, kalium, magnesium, natrium, glukos, urea och kreatinin dagligen i en vecka och därefter varannan dag så länge behov av uppföljning kvarstår
• Vikt
• Vitala parametrar, blodtryck, puls, andningsfrekvens, saturation
• Klinisk bedömning: vätskebalans, ödem, hjärt- och lungfunktion

Åtgärder vid tecken på refeeding syndrom

• Infusionshastighet minskas
• Mängden energi/näring minskas
• Justera elektrolytbalansen

Obs! Tillsätt alltid vitaminer och spårämnen, dvs. Cernevit och Nutryelt.

Nutritionslösningar

Energibehovet är ca 30 kcal/kg/d, det vill säga en person som väger 70 kg behöver ca 2100 kcal/dygn för full nutrition. Om patienten inte har en central infart innebär det ofta att två påsar behövs för att nå energimål.

Nutritionslösningar för perifer eller central ven

Namn	Energi (kcal)	Protein
SmofKabiven Perifer 1206 ml	800	39 g
SmofKabiven Perifer 1904 ml	1300	61 g

Nutritionslösningar för central ven

SmofKabiven nutritionslösningar för centralt bruk finns i två varianter, med elektrolyter (förstahandsval) eller utan elektrolyter.

Namn	Energi (kcal)	Protein
SmofKabiven 1477 ml	1600	75 g
SmofKabiven 1970 ml	2200	100 g

• De fyra volymerna i tabellen ovan är de som rekommenderas i första hand relaterat till kostnadseffektivitet. Övriga volymer har ett högre pris.
• Vid behov av volym som ligger mellan dessa kan man ta den stora påsen och ge mindre mängd.
• Cernevit och Nutryelt är de tillsatser som är upphandlade och ska användas på vårdavdelningarna. Vid parenteral nutritionsbehandling i hemmet rekommenderas dock Cernevit och Addaven eftersom Nutryelt inte ingår i läkemedelsförmånen.
• Vid behov av parenteral nutrition utan fiskolja, används Nutriflex Lipid i första hand.

Uppstart av parenteral nutritionsbehandling

Vätske- och nutritionskort för utskrift (pdf)

Vuxna patienter, som fastar eller ej kan äta. Basbehov under max tre dygn, därefter ska nutritionsbehandlingen individanpassas, kontakta dietist.

Dag	40-60 kg	60-80 kg	>80 kg
1	Glucos 5% med elektrolyter 1500 ml	Glucos 5% med elektrolyter 2000 ml	Glucos 5% med elektrolyter 2500 ml
2	SmofKabiven Perifer 800 kcal 1206 ml	Smofkabiven Perifer 1300 kcal 1904 ml	SmofKabiven Perifer 1300 kcal 1904 ml
3	SmofKabiven Perifer 800 kcal, 1206 ml alternativt SmofKabiven Perifer 1300 kcal, 1904 ml	Smofkabiven Perifer 1300 kcal 1904 ml	SmofKabiven Perifer 800 kcal 1206 ml. Ge 2 påsar* á 12 tim. Totalt 2412 ml Ge endast Cernevit och Nutryelt i en av påsarna.

• Använd favoriter/mallar i journalsystemet.
• Tillsätt alltid Cernevit och Nutryelt.
• Vid kärlirritation av Glukos, ge SmofKabiven Perifer istället.
• Dagligen: vikt, temperatur, vätskebalans, B-glukos, 
• Vid hyperglykemi ges insulin, minska ej på energitillförseln.
• Vid vikt < 40 kg, svår undernäring, kontakta dietist för individuell bedömning.
• Vid behov ge "Refeedningpåse" (central favorit).

Nutritionsschemat är att betrakta som en rekommendation. Ordinerande läkare har alltid huvudansvaret.