Lex Maria - brister i testning av donatorer av bröstmjölk, dnr: 23HSN153

Händelsen inträffade i Region Västernorrland mellan våren 2018 och hösten 2021 och gäller 78 kvinnor som inte testades för hepatit B innan de donerade bröstmjölk. Det har medfört att de 203 nyfödda barn som fått bröstmjölk under tidsperioden utsattes för möjlig risk att få hepatit B eftersom det finns viss risk att viruset kan föras vidare via bröstmjölk. Alla bröstmjölksdonatorer under tidsperioden har sedan detta upptäcktes kontrollerats. Ingen av kvinnorna har haft hepatit B så i efterhand kan utredningen konstatera att inget barn riskerat att få hepatit B.

På uppdrag av verksamhetschefen har en utredning genomförts vilken bland annat påvisar brister i handläggningen när ett provtagningspaket för bröstmjölksdonatorer skulle uppdateras. Vidare har det varit oklart vem som ska signera provsvar från bröstmjölksdonatorer och ingen systematisk genomgång av provtagningspaket var etablerad i verksamheten.

Åtgärdsförslag har tagits fram och förankrats i verksamheten. Bland annat finns nu rutin för vem som signerar provsvar från bröstmjölksdonatorer och nu granskas alla provtagningspaket årligen enligt nyskapad rutin för att säkerställa att de är korrekta och uppdaterade.

Händelsen som klassificeras som risk för allvarlig vårdskada anmäls nu enligt patientsäkerhetslagen till IVO, Inspektionen för vård och omsorg, för att få prövat om genomförd utredning samt åtgärderna är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Frågor om händelsen besvaras av verksamhetschef Anne Thelander, telefon 060-18 10 00.

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Mikael Saric, telefon 0660-890 00.