Lex Maria - bristfällig kontroll av blodsocker, Dnr: 22HSN4275

Händelsen inträffade på sjukhuset i Sundsvall i början av 2022 och gäller en patient som först vårdades på intensivvårdsavdelning (Iva) på grund av stroke och sedan flyttades över till vårdavdelning. Under vårdtiden på Iva behövde man vid några tillfällen ge insulin på grund av förhöjt blodsocker. Patienten hade inte någon känd diabetes sedan tidigare. Vid överrapportering till avdelning framgick inte detta och på avdelningen kontrollerades inte blodsocker vid ankomst enligt rutin. Under vårdtiden fick patienten både sondnäring och näringstillförsel intravenöst. Enligt rutin skall blodsocker kontrolleras inför uppstart av intravenös näringstillförsel och sedan följas, vilket inte skedde. Patienten försämrades och i samband med detta upptäcktes kraftigt förhöjt blodsocker vilket medförde vård på Iva i tre dygn. Patienten återhämtade sig och kom sedan tillbaka till vårdavdelning för fortsatt rehabilitering efter sin stroke.

På uppdrag av verksamhetschefen har en utredning genomförts vilken bland annat påvisar brister i följsamhet till flera rutiner, till exempel hur insulintillförsel dokumenteras, överrapportering och hur blodsocker ska kontrolleras vid intravenös näringstillförsel.

Åtgärdsförslag har tagits fram och förankrats i verksamheten. Bland annat kommer händelsen lyftas i lärande syfte i berörda verksamheter. Rutin för dokumentation av insulinbehandling på Iva kommer revideras och implementeras. Rutinerna för kontroll av blodsocker kommer lyftas och påminnas om på berörd avdelning.

Händelsen som klassificerats som allvarlig vårdskada anmäls nu enligt patientsäkerhetslagen till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, för att få prövat om genomförd utredning samt åtgärderna är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakta

Frågor om händelsen besvaras av verksamhetschef Geriatrik/Neurologi/Rehabilitering, Karin Dunberg Smeds, telefon 060-18 10 00

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Mikael Saric, telefon 0660-890 00