Lex Maria - Felaktig provtagning, Dnr: 22HSN3531

Händelsen inträffade december 2021 i Örnsköldsvik och gäller en äldre person som kommit till sjukvården med ambulans, efter att ha fallit i hemmet och blivit liggande. På sjukhuset visar det sig att patienten är mycket svår att ta blodprov på. Till slut lyckas man ta blodprov i en arm där också en vätskeinfusion pågår. Detta uppmärksammas inte vilket leder till att provsvaren bland annat visar felaktigt lågt blodvärde som i sin tur gör att patienten får blodtransfusion med två enheter blod. Flera andra provsvar var kraftigt avvikande vilket borde väckt misstanke om provtagningsfel. Dagen efter är patienten försämrad och då uppmärksammas misstaget och nya prover tas. Blodvärdet är då kraftigt förhöjt. Därefter får patienten adekvat behandling, återhämtar sig och kan sedan lämna sjukhuset.

På uppdrag av verksamhetschefen har en utredning genomförts vilken bland annat påvisar hög arbetsbelastning och brister i signering av provsvar.

Åtgärdsförslag har tagits fram och förankrats i verksamheten. Bland annat kommer teamövningar genomföras där man också tränar på att hantera avvikelser från rutiner. Händelsen lyfts i lärande syfte, att se över kraftigt avvikande provsvar och daglig signering av provsvar.

Händelsen som klassificerats som risk för allvarlig vårdskada anmäls nu enligt patientsäkerhetslagen till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, för att få prövat om genomförd utredning samt åtgärderna är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakta

Frågor om händelsen besvaras av verksamhetschef Leif Ehlin, telefon 0660-890 00

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Mikael Saric, telefon 0660-890 00