Lex Maria - fördröjd diagnos av cancerspridning dnr. 22HSN3789

Händelsen inträffade i Sundsvall i slutet av 2020 . En magnetkamera-undersökning planerades för en patient med prostatacancer inför val av behandlingsmetod. Men remissen till röntgenundersökning skickades inte och ingen bokning av återbesök gjordes. Detta ledde till att röntgenundersökningen genomfördes först ett år senare i stället för inom 4 veckor som det var tänkt. Vid undersökningen såg man att cancern hade spridit sig till lymfkörtlarna och botande behandling inte längre var möjligt.

Orsaker och åtgärder

Utredningen som genomförts har visat på distraherande faktorer i arbetsmiljön som en trolig bakomliggande orsak till händelsen. För att minska risken för upprepning har rutinerna vid remisshanteringen setts över och en ytterligare kontrollpunkt införts. Man har också infört skriftlig informationen till patienter om planerade återbesök.

Händelsen, som klassificeras som allvarlig vårdskada, anmäls nu enligt Patientsäkerhetslagen till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, för att få prövat om genomförd utredning samt förslag till åtgärder är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakt

Frågor om händelserna besvaras av länsverksamhetschef för kirurgi-urologi-ÖNH, Åsa Mattsson Rumm, 060- 18 10 00

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Sari Jonsson, 060- 18 10 17