Lex Maria - fördröjd diagnos av godartad tumör, dnr 23HSN4580
2023-11-08 10:48
Region Västernorrland har gjort en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (Ivo) gällande en patient med en godartad tumör i nedre delen av buken. Diagnosen blev fördröjd vilket medförde ökat lidande för patienten.
Händelsen inträffade under 2021. Patienten sökte vård på grund av buksmärtor och uppsvullen mage. Man bedömde det som förstoppning och ingen uppföljning planerades.
Därefter hade patienten och en anhörig över tid flera kontakter med hälsocentralen. Cirka ett halvår efter den första kontakten hänvisades patienten till en sjukhusmottagning, på grund av att det saknades tider på hälsocentralen.
Samma dag skedde en bedömning och en röntgenremiss skrevs. Man fann en tumör och en stor utredningskedja drog i gång. Patienten opererades och man kunde fastställa att det rörde sig om en godartad typ av tumör.
Orsaker och åtgärder
Patienten har i detta händelseförlopp blivit drabbad av fördröjd diagnostik och ett ökat lidande. Den genomförda utredningen visar på brister inom bemanning, samt inom rutiner. För att undvika att något liknande sker igen kommer nya arbetssätt och rutiner att skapas. Man kommer också att vidta åtgärder för att redan befintliga rutiner ska följas.
Händelsen bedöms som allvarlig vårdskada och händelsen anmäls därför till Ivo för att få prövat om genomförd utredning samt de åtgärder som är framtagna är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.
Kontakt
Frågor om händelsen besvaras av verksamhetschef för Primärvården i Närsjukvårdsområde Väster, Helena Rödén, telefon 0620-19000
Frågor om Lex Maria-anmälan besvaras av chefläkare Henrik Salo, telefon 0620-19000