Lex Maria - Fördröjd utredning testistorsion, Dnr, 23HSN5161

2023-12-04 11:47

Region Västernorrland har gjort en anmälan enligt lex Maria till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg som gäller fördröjd utredning vid misstänkt testistorsion, det vill säga att testikeln vridit sig så att blodtillförseln till den stoppats.

Händelsen inträffade i början av 2023 på en hälsocentral i Örnsköldsvik och gäller en ung man som sökt för smärtor i pungen. Man beslutar om att skriva en remiss för akut ultraljud och ber röntgen kalla patienten via telefon. Röntgen försöker vid upprepade tillfällen samma dag få kontakt utan att lyckas. Nästa morgon får röntgen kontakt och ultraljudsundersökning genomförs som visar fynd förenliga med testistorsion. Patienten opereras och ena testikeln behöver då tas bort.

Orsaker och åtgärder

På uppdrag av verksamhetschefen har en utredning genomförts vilken bland annat visar på brister i handläggningen. Patienten borde skickats akut till kirurgen på akutmottagningen eftersom tiden från symtomdebut till operation vid testistorsion är avgörande för om man kan rädda den drabbade testikeln.

Åtgärdsförslag har tagits fram och förankrats i verksamheten. Bland annat har utbildningstillfällen ordnats på den aktuella hälsocentralen gällande akuta skrotala smärtor och handläggning.

Händelsen som klassificerats som en allvarlig vårdskada anmäls nu enligt patientsäkerhetslagen till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, för att få prövat om genomförd utredning samt åtgärderna är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakt

Frågor om händelsen besvaras av verksamhetschef för primärvården närsjukvårdsområde norr, Kerstin Wikman, telefon 0660-890 00

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Mikael Saric, telefon 0660-890 00


Tillbaka till toppen