Lex Maria - lungemboli med fördröjd läkemedelsbehandling, dnr: 22HSN3917

Händelsen inträffade i början av 2021 på en hälsocentral i Sundsvall och gäller en patient med flera sjukdomar där man gjorde en lungutredning.

I mitten av februari visade röntgenundersökning en blodpropp i ett kärl i ena lungan. Fyra dagar senare signerades röntgensvaret och remiss skrevs till lungkliniken för bedömning och handläggning. Tre dagar efter det ringde läkare från lungkliniken tillbaka till hälsocentralen som satte in blodförtunnande läkemedel nästföljande dag, vilket läkare på hälsocentralen borde gjort redan samma dag som röntgensvaret signerades och remissen skrevs.

Att behandlingen fördröjdes med fyra dagar medförde inga negativa konsekvenser för patienten.

På uppdrag av verksamhetschefen har en utredning genomförts vilken bland annat visar brister i följsamhet till behandlingsrutin och hög arbetsbelastning.

Åtgärdsförslag har tagits fram och förankrats i verksamheten. Händelsen kommer lyftas på enheten i lärande syfte. Verksamheten arbetar bland annat med att förbättra kontinuitet och tillgänglighet till läkare samt resursoptimering. Det för att bättre reglera patientnära arbete och administration ur patientsäkerhetssynpunkt samt för att uppnå en god arbetsmiljö.

Händelsen som klassificerats som risk för allvarlig vårdskada anmäls nu enligt patientsäkerhetslagen till Ivo för att få prövat om genomförd utredning samt åtgärderna är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Frågor om händelsen besvaras av Dan Näslund, verksamhetschef primärvården Sundsvall- Härnösand, tel: 060-18 10 00.

Frågor om anmälan besvaras av Mikael Saric, chefläkare, tel: 0660-890 00.