Lex Maria – ambulans lämnade kvar patient hemma – fördröjd diagnos av hjärnblödningar, Dnr 22HSN4638

Händelsen inträffade sommaren 2022 vid sjukhuset i Sundsvall. Ambulans tillkallades då en äldre multisjuk person hade fallit i sitt hem. Efter genomförd undersökning bedömde ambulanspersonalen att patienten skulle stanna kvar i hemmet. Senare samma dag behövde personen skjutsas in av anhöriga på grund av försämring.

Hälsotillståndet krävde sjukhusinläggning, och en datortomografi visade på små hjärnblödningar orsakade av det tidigare fallet.

Utredningen har visat att rutiner inte har följts, och att medicinsk rådgivare borde ha kontaktats innan patienten lämnades kvar hemma.

Vårdbehovet förändrades inte, men det uppstod en försening av diagnos. Detta medförde att patienten blev utsatt för en risk för allvarlig vårdskada.

Ärendet ska därför anmälas till Ivo enligt lex Maria. 

Orsaker och åtgärder

På uppdrag av verksamhetschef har en internutredning genomförts vilken påvisat brister inom följsamhet till beslutsstödsystem och till befintliga rutiner kring handläggning, i de fall patienter ska lämnas kvar hemma.

Åtgärdsförslag har tagits fram och förankrats i verksamheten. Bland åtgärderna finns bland annat utbildningsinsatser och genomgång av gällande rutiner.

Händelsen klassificeras som risk för allvarlig vårdskada, och detta anmäls nu enligt patientsäkerhetslagen till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, för att få prövat om genomförd utredning samt åtgärderna är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakt

Frågor om händelsen besvaras av länsverksamhetschef för ambulansverksamheten, Peter Neuman telefon 060-18 10 00.

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Henrik Salo, telefon 0620-19 000.