Lex Maria – aspiration vid narkos, dnr: 22HSN3268
2022-10-27 15:56
Region Västernorrland har utrett en händelse där en patient i samband med nedsövning inför en akut operation drog ned magsäcksinnehåll i lungorna och drabbades av komplikationer av detta. Utredningen är nu klar och händelsen anmäls till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg.
Händelsen inträffade på sjukhuset i Örnsköldsvik under våren 2021 när en patient skulle sövas. I samband med nedsövning kräktes patienten och drog ner magsäcksinnehåll i lungorna. Man vidtog omedelbart korrekta åtgärder, men trots detta drabbades patienten av allvarliga komplikationer. Patienten kunde till slut skrivas ut till hemmet efter intensivvård.
En utredning har genomförts för att ta reda på vad som orsakade händelsen. Utredningen visar att det inte har funnits skriftliga rutiner kring i vilka fall en avlastande magsäckssond ska sättas på patientgrupper med hög risk för att dra ner magsäcksinnehåll i lungorna vid sövning, så kallad aspiration.
För att minska risken för en upprepning av händelsen kommer den att tas som ett lärande och det kommer att upprättas ett styrdokument kring denna typ av patienter inom kirurgiverksamheten.
Händelsen som klassificeras som allvarlig vårdskada anmäls nu enligt Patientsäkerhetslagen till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, för att få prövat om genomförd utredning samt förslag till åtgärder är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.
Kontakta
Frågor om händelsen besvaras av
Länsverksamhetschef för anestesi, operation och intensivvård, Anders Setterqvist, 060-18 10 00
eller Länsverksamhetschef för kirurgi Åsa Mattsson Rumm, 060-18 10 00.
Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Henrik Salo, 0620-19 000