Lex Maria – barn fick bestående skador vid förlossning, Dnr: 23HSN5587

Händelsen som inträffade inom förlossningsvården 2020 gäller en föderska vars förlossning skulle sättas i gång på grund av hotande havandeskapsförgiftning.

Förlossningen blev långdragen. Efter försök att förlösa barnet med sugklocka fastnade barnet i axlarna, så kallad skulderdystoci. Barnet satt fast i flera minuter innan man lyckades förlösa barnet som då varken hade puls eller andades. Utredningen som gjorts har visat att man borde övervägt kejsarsnitt i stället för sugklocka. Efter förlossningen gavs barnet hjärtlungräddning och kylbehandling men ådrog sig trots detta bestående skador till följd av syrebrist.

Orsaker och åtgärder

Utredningen som genomförts har identifierat avsteg från gällande rutiner som möjlig  bidragande orsak till händelsen. Bland åtgärderna som tagits fram för att minska risken för upprepning finns bland annat att händelsen ska bli till ett lärande där man lyfter vikten av dokumentation, kommunikation och teamträning.

Händelsen, som klassificeras som allvarlig vårdskada, anmäls nu enligt Patientsäkerhetslagen till IVO, inspektionen för vård och omsorg, för att få prövat om genomförd utredning samt förslag till åtgärder är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakter

Frågor om händelsen och verksamheten besvaras av länsverksamhetschef för kvinnokliniken, Helena Dalin,  060-18 10 00

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Sari Jonsson, 060-181017.