Lex Maria – barn med nydebuterad diabetes, Dnr 22HSN4433

Händelserna inträffade sommaren 2022 inom primärvården i Närsjukvårdsområde Väster, och på Barn- och ungdomsmedicin, Sundsvalls Sjukhus. Patienten inkom tillsammans med sin vårdnadshavare till läkare på Hälsocentralen på grund av ändrat beteende, trötthet och att barnet kissade mycket. Medföljande vårdnadshavare lade fram en diabetesmisstanke, men inget blodsockerprov togs. Patienten fick återgå till hemmet med råd om att söka igen vid förvärring.

Dagen efter sökte patient och vårdnadshavare på akutmottagning, nydebuterad diabetes fastställdes och patienten lades in för behandling. Under inneliggande vård fick patienten felaktigt ordination på en för hög insulindos – men kom inte till skada då felet noterades av en sjuksköterska som stoppade droppet.

Utredningen har visat att den kliniska undersökningen vid det första besöket inom primärvården var bristfällig. Utredningen har också påvisat felhändelser vid insulinordination senare under den inneliggande vården. På uppdrag av verksamhetschef har en händelseanalys genomförts vilken påvisat brister inom utbildning, kommunikation samt inom organisation. 

Åtgärdsförslag har tagits fram och förankrats i verksamheten. Bland åtgärderna finns bland annat utbildningsinsatser, avstämningar inom kommunikationsområdet samt organisatoriska åtgärder med förtydligande av gällande rutiner.

Händelserna klassificeras som risk för allvarlig vårdskada, och detta anmäls nu enligt patientsäkerhetslagen till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, för att få prövat om genomförd utredning samt åtgärderna är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakta

Verksamhetschef Primärvård i Närsjukvårdsområde Väster Helena Rödén, telefon 0620-19 000 eller verksamhetschef Barn- och ungdomsmedicin Anne Thelander, telefon 060-18 10 00

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Henrik Salo, telefon 0620-19 000