Lex Maria – Blåsöverfyllnad med urinvägsinfektion, Dnr 23HSN5546

Händelsen inträffade under sommaren 2021. En patient sökte vård vid sin hälsocentral på grund av besvär med att urinera. En undersökning visade att det fanns mycket stora mängder urin i urinblåsan. Urinen tappades ut i samband med besöket, men det lämnades inte kvar någon kateter.

Några dagar senare återkom patienten igen med liknande besvär. Även då fanns en mycket stor mängd urin i urinblåsan, dessutom hade patienten drabbats av en kraftig urinvägsinfektion.

Orsaker och åtgärder

Utredningen visar på att en kvarliggande kateter borde ha satts i samband med det första besöket på hälsocentralen. Det hade kunnat motverka blåsöverfyllnad och sannolikt även att patienten skulle drabbas av en så allvarlig infektion att den krävde inneliggande sjukhusvård. 

För att undvika att liknande händelser sker igen har regionen skapat en rutin om blåsöverfyllnad, vilken kommer göras känd på den aktuella hälsocentralen.

Händelsen har medfört en allvarlig vårdskada, och ärendet kommer därför att anmälas till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, enligt lex Maria för att få prövat om Region Västernorrlands utredning och åtgärder är tillräckliga för att trygga patientsäkerheten.

Kontaktpersoner

Frågor om händelsen besvaras av verksamhetschef för primärvård i närsjukvårdsområde väster, Helena Rödén, telefon 0620-19000

Frågor om lex Maria-anmälan besvaras av chefläkare Henrik Salo, telefon 0620-19000