Lex Maria – Brist i följsamhet till skiftbytesrutin, Dnr 23HSN5732

Händelsen inträffade sommaren 2023 när en känt hjärtsjuk patient larmade ambulans  på grund av plötslig bröstsmärta. Initialt gick körningen som planerat och patienten togs till sitt närmaste sjukhus för att man skulle ta ett bättre EKG och patienten skulle erhålla propplösande behandling. Läkare beslutade därefter att patienten omedelbart skulle vidare till universitetssjukhus för ballongvidgning av hjärtats kranskärl. Denna körning skulle ske som prio 1 – det vill säga en körning med högsta prioritet.

Initialt körde ambulansen i en helt annan körriktning än den snabbaste vägen till universitetssjukhuset. På en bensinstation genomfördes ett förarbyte, då den ursprungliga föraren av ambulansen avsåg avsluta sitt arbetspass.

Orsaker och åtgärder

Region Västernorrland har utrett händelsen, och utredningen visar att händelseförloppet är i strid mot den gällande skiftbytesrutinen för ambulansen - och att föraren medvetet har brutit mot gällande rutin. På grund av förarbytet fördröjdes patientens transport till behandling med cirka 10-12 minuter enligt utredningens resultat.

För att undvika att liknande händelser sker igen har beslut fattats om utbildning kring den aktuella rutinen. Vidare kommer Region Västernorrland att anmäla den person som körde ambulansen till Ivo enligt 3 kap. 7§ patientsäkerhetslagen, då det finns skälig misstanke om att medarbetaren kan utgöra en fara för patientsäkerheten.

Utöver detta har händelsen medfört en risk för allvarlig vårdskada, och ärendet kommer samtidigt att anmälas till Ivo enligt lex Maria, för att få prövat om regionens utredning och åtgärder är tillräckliga för att trygga patientsäkerheten.

Kontakt

Frågor om händelsen eller kring anmälan om medarbetare som kan utgöra en fara för patientsäkerheten besvaras av länsverksamhetschef för Ambulans, Peter Neuman, telefon 060-181000

Frågor om lex Maria-anmälan besvaras av chefläkare Henrik Salo, telefon 0620-19000