Lex Maria – brister vid handläggning efter trafikolycka, dnr. 22HSN3740

I slutet av 2021 inträffade en trafikolycka. En patient kom in till akutmottagningen i Sollefteå med ambulans efter att ha varit fastklämd och fått skador. På akutmottagningen var vissa labprover kraftigt avvikande vilket talade för traumarelaterade skador, men ingen åtgärd vidtogs inledningsvis gällande just proverna. Ej heller blev rätt röntgenundersökningar beställda i rätt tid.

På grund av skiftbyte tog en annan läkare över handläggningen och fynden noterades, och överrapporterades till det sjukhus dit patienten sedan flyttades.

Ingen bestående skada uppkom på grund av de beskrivna bristerna, utan det handlar om en risk för allvarlig vårdskada.

Orsak och åtgärd

På uppdrag av verksamhetschef har en händelseanalys genomförts vilken påvisat brister på kompetensområdet samt inom kommunikation i första hand.

Åtgärdsförslag har tagits fram och förankrats i verksamheten. Detta bygger på en utökad och fördjupad information till inhyrd personal kring rutiner, samt utbildningsinsatser för all personal.

Händelsen som klassificeras som risk för allvarlig vårdskada anmäls nu enligt patientsäkerhetslagen till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, för att få prövat om genomförd utredning samt åtgärderna är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakt

Frågor om händelsen besvaras av verksamhetschef Camilla Holgersson, telefon 0620-19 000

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Henrik Salo, telefon 0620-19 000