Lex Maria – Felaktigt cancerbesked, dnr. 22HSN2960

Händelseförloppet startade i början av 2019. En multisjuk patient skulle utredas avseende tarmarna, vid en röntgenundersökning framkom misstanke om cancersjukdom i ett annat organsystem.

Flera uppföljande undersökningar gjordes såväl på kirurgkliniken som på röntgen och i samråd med universitetssjukhus. Bilden talade starkt för spridd cancersjukdom – men man förbisåg att patienten redan var opererad i det aktuella området då gamla journalhandlingar inte fanns tillgängliga. 

De förändringar som såg ut som tumörsjukdom var egentligen godartade förändringar efter tidigare kirurgi.

Orsaker och åtgärder

På uppdrag av verksamhetschef har en händelseanalys genomförts vilken bland annat påvisat brister gällande informationsöverföring mellan olika vårdgivare och ofullständig klinisk undersökning.

Detta ledde till att den tidigare genomgångna operationen som kunde bidra till att förklara fynden, inte blev känd tidigare i förloppet. Detta i sin tur, ledde till att patienten fick ett felaktigt besked om spridd obotlig cancer.

Ingen felaktig cancerbehandling eller operation genomfördes.

Patienten drabbades av ett betydande lidande på grund av detta felaktiga besked, där cancerdiagnosen låg kvar i ett halvår innan den kunde avskrivas.

Åtgärdsförslag har tagits fram och förankrats i verksamheten. Bland åtgärderna finns bland annat att öka tiden för vissa typer av besök, förbättra kommunikationen samt att ta händelsen som ett lärande.

Allvarlig vårdskada

Händelsen som klassificeras som allvarlig vårdskada anmäls nu enligt patientsäkerhetslagen till IVO, Inspektionen för vård och omsorg, för att få prövat om genomförd utredning samt åtgärderna är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakt

Frågor om händelsen besvaras av röntgens verksamhetschef Eva Fehrman, telefon 060-18 10 00 eller kirurgens verksamhetschef Åsa Mattsson Rumm, telefon 060-18 10 00.

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Henrik Salo, telefon 0620-19 000