Lex Maria – felaktigt val av transportsätt mellan två sjukhus, dnr: 22HSN3678

Händelsen inträffade hösten 2020 på sjukhuset i Sollefteå dit patienten kom med ambulans till akutmottagningen. Patienten hade buksmärtor och efter undersökningar fattades beslut om att patienten behövde flyttas vidare till sjukhus med kirurgisk vård.

Bårtaxi beställdes från akutmottagningen trots signaler om att patientens tillstånd försämrats under tiden på akutmottagningen.

Utredningen har visat att ingen ambulansbrist rådde vid händelsen, och det fanns disponibel ambulans i närområdet. Vid ankomst till Sundsvalls sjukhus var patienten i sämre skick än vid avtransport, och krävde en högre vårdnivå. Hade transport skett med ambulans hade det funnits övervaknings- och behandlingsmöjligheter under transporten, och det är troligt att patientens tillstånd inte hade försämrats på det snabba sätt som skedde.

Patienten avled senare men om dödsfallet hade kunnat undvikas är dock inte möjligt att bedöma.

På uppdrag av verksamhetschef har en händelseanalys genomförts vilken påvisat brister inom följsamhet till rutiner och riktlinjer samt kommunikation. 

Åtgärdsförslag har tagits fram och förankrats i verksamheten. Bland åtgärderna finns bland annat att dra lärande ur händelsen och gå igenom gällande riktlinjer på kliniken.

Händelsen som klassificeras som allvarlig vårdskada, anmäls nu enligt patientsäkerhetslagen till IVO, Inspektionen för vård och omsorg, för att få prövat om genomförd utredning samt åtgärderna är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Frågor om händelsen besvaras av verksamhetschef Camilla Holgersson, telefon 0620-19 000.

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Henrik Salo, telefon 0620-19 000.