Lex Maria – fördröjd cancerdiagnos – dnr. 22HSN3774

En patient besökte hösten 2021 distriktssköterska på grund av urinvägsbesvär. Några dagar efter besöket planerades en telefonkontakt för uppföljning av urinvägsbesvären. Patienten berättade om symptom som kan tala för cancersjukdom i buken och bokades, i enlighet med gällande rutiner, för en läkartid.

Vid läkarbesöket tolkades besvären som en mer godartad magåkomma och uppföljande läkarkontakter genomfördes över tid.

Det dröjde flera månader innan annan åkomma misstänktes och en röntgenundersökning beställdes, men denna hann inte genomföras innan patienten sökte på akutmottagningen en månad senare. Då genomfördes en akut skiktröntgenundersökning som visade cancermisstänkta fynd.

Kort därefter kunde diagnosen cancer fastställas.

Händelsen som ledde till nästan ett halvårs fördröjning av en cancerdiagnos, tolkas utifrån den aktuella cancersjukdomens allvarlighetsgrad som en allvarlig vårdskada.

Orsak och åtgärd

På uppdrag av verksamhetschef har en händelseanalys genomförts vilken påvisat brister inom bland annat organisation och kommunikation.

Åtgärdsförslag har tagits fram och förankrats i verksamheten för att undvika upprepning av liknande händelser.

Händelsen som klassificeras som allvarlig vårdskada anmäls nu enligt          patientsäkerhetslagen till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, för att få prövat om genomförd utredning samt åtgärderna är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakt

Frågor om händelsen besvaras av verksamhetschef Helena Rödén, telefon 0620-19 000

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Henrik Salo, telefon 0620-19 000