Lex Maria- fördröjd diagnos av cancer, dnr: 22HSN2463

Händelsen som inträffade på Örnsköldsviks sjukhus 2018 gäller en patient som kontrollerades för prostatacancer.

Vid en röntgenundersökning hittades som bifynd en misstänkt förändring i ändtarmen och fortsatt utredning föreslogs i röntgensvaret. Läkaren som tog emot röntgensvaret i den behandlande läkarens frånvaro signerade svaret utan att ta ställning till uppföljning av bifyndet.

Vid nästa återbesök två månader senare bedömde den behandlande läkaren samma röntgensvar men inte den här gången heller togs ställning till utredning av bifyndet. Först när patienten sökte på sin hälsocentral flera månader senare på grund av blod i avföringen gjordes undersökning av ändtarmen med fynd av en cancertumör.

Patienten har fått behandling för sin cancer och händelsen bedöms inte ha haft någon negativ påverkan på behandlingen eller på prognosen. En fördröjning med sex månader kan dock innebära risk för att tumören hinner utvecklas till ett mer avancerat stadium.

Enligt utredningen kan bristande rutin för överlämnande av arbetsuppgifter mellan stafettläkare samt dåvarande journalsystemets utformning gällande röntgenremisser och svar ha varit bidragande till händelsen.

Bland åtgärdsplanen finns översyn av befintliga rutiner. Sedan händelsen har regionen bytt system för röntgenremisser och svar som nu finns mer lättåtkomliga.

Händelsen, som klassificeras som risk för allvarlig vårdskada, anmäls nu enligt Patientsäkerhetslagen till IVO för att få prövat om genomförd utredning samt förslag till åtgärder är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Frågor om händelsen besvaras av verksamhetschef för länsverksamhet kirurgi-urologi-ÖNH, Åsa Matsson Rumm, tel: 060- 18 10 00.
Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Sari Jonsson, tel: 060-18 10 17.