Lex Maria – fördröjd upptäckt av metastaser – dnr. 22HSN4320

En patient remitterades under hösten 2021 till universitetssjukhus för strålbehandling på grund av nyupptäckt metastas från en sedan tidigare känd cancersjukdom. Behandlingen utfördes, men Region Västernorrland har inte registrerat det meddelande om färdigbehandlad patient som sändes från universitetssjukhuset vid två tillfällen.

På grund av detta har remiss till en uppföljande datortomografikontroll försenats, och en metastas som hittades vid uppföljningen kom under behandling senare än planerat.

Händelsen ledde till åtta månaders fördröjning. Det aktuella fallet tolkas som en risk för allvarlig vårdskada, då behandling och långtidsprognos för patienten vid sakkunnigbedömning inte har påverkats.

Orsak och åtgärd

På uppdrag av verksamhetschef har en utredning genomförts vilken påvisat brister inom kommunikation och inom rutiner. Åtgärdsförslag har tagits fram och förankrats i verksamheten för att undvika upprepning av liknande händelser. Rutiner kommer att revideras och skapas för att säkra detta, utöver att ärendet tas som ett lärande.

Händelsen som klassificeras som risk för allvarlig vårdskada anmäls nu enligt patientsäkerhetslagen till Ivo, för att få prövat om genomförd utredning samt åtgärderna är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakt

Frågor om händelsen besvaras av verksamhetschef Annika Serrander, telefon 060-18 10 00

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Henrik Salo, telefon 0620-19 000