Lex Maria – fördröjd upptäckt av moderkaksavlossning, dnr: 23HSN241

Händelsen inträffade inom förlossningsvården 2022. Läkaren hade ordinerat kontinuerlig elektronisk fosterövervakning, CTG. Denna kopplades dock bort under 30 minuter i samband med toalettbesök och undersökning. När CTG skulle kopplas på igen hade man svårigheter med att registrera fostrets hjärtljud. Undersökning med ultraljud visade sedan att barnet hade avlidit till följd av moderkaksavlossning.

Orsaker och åtgärder

Utredningen som genomförts har visat på brister gällande kommunikation och teamarbete som bidragande orsaker till händelsen. För att minska risken för upprepning ska bland annat vikten av tydlig kommunikation med så kallad closed-loop kvittering aktualiseras samt lathund gällande ordination av CTG-övervakning implementeras.

Händelsen, som klassificeras som allvarlig vårdskada, anmäls nu enligt Patientsäkerhetslagen till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, för att få prövat om genomförd utredning samt förslag till åtgärder är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakt

Frågor om händelserna besvaras av länsverksamhetschef för kvinnokliniken Helena Dalin, 060- 18 10 00

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Sari Jonsson, 060- 18 10 17