Lex Maria – fördröjd upptäckt av nackfraktur Dnr: 22HSN3937

Händelsen inträffade i Sundsvall våren 2022. En patient vårdades för en blödning från mag-tarmkanalen men hade innan inkomst till sjukhus ramlat och slagit bakhuvudet. Information om falltrauma och nacksmärta rapporterades dock aldrig över från ambulansen till vården. Personalen på avdelningen uppfattade inte heller allvaret i patientens klagomål avseende nacksmärta och någon undersökning av nacken gjordes inte. Två dagar efter utskrivning sökte patienten akut på grund av tilltagande smärtor från nacken och en instabil halsryggskada upptäcktes. Patienten har opererats på universitetssjukhuset med gott resultat.

Utredningen som genomförts har bland annat visat på brister i informationsöverföringen, oerfaren personal och att fokus riktades på patientens mag-tarmbesvär som möjliga bidragande orsaker till händelsen. För att minska risken för upprepning ska händelsen tas upp som ett lärande och rutinerna vid överrapportering ses över. Möjligheten till en förnyad undersökning, efter stabilisering, gällande patienter som inkommer som rött larm ska lyftas upp i läkargruppen för diskussion.

Händelsen, som klassificeras som risk för allvarlig vårdskada, anmäls nu enligt Patientsäkerhetslagen till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, för att få prövat om genomförd utredning samt förslag till åtgärder är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakta

Frågor om händelserna besvaras av länsverksamhetschef för kirurgi-urologi-ÖNH, Åsa Mattsson Rumm, 060- 18 10 00

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Sari Jonsson, 060- 18 10 17