Lex Maria – fördröjd upptäckt av syrebrist hos foster, dnr. 22HSN4002

Händelsen inträffade inom förlossningsvården sommaren 2021. Läkaren hade ordinerat kontinuerlig elektronisk fosterövervakning, CTG. Denna kopplades bort under 50 minuter i samband med toalettbesök. När CTG skulle kopplas på igen lyckades man inte registrera fostrets hjärtljud. Ultraljud visade att livmodern hade brustit. Barnet drabbades av svår syrebrist och fick bestående skador.

Orsaker och åtgärder

Utredningen som genomförts har bland annat visat på brister i informationsöverföringen, otydligheter i rutinen om CTG övervakning och avsaknad av telemetri som möjliggör fortsatt fosterövervakning även när mamman är uppegående, som bidragande orsaker till händelsen. För att minska risken för upprepning ska rutinerna ses över och förtydligas. Man har även tagit beslut att införskaffa telemetriövervakning för CTG.

Händelsen, som klassificeras som allvarlig vårdskada, anmäls nu enligt Patientsäkerhetslagen till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, för att få prövat om genomförd utredning samt förslag till åtgärder är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakt

Frågor om händelserna besvaras av länsverksamhetschef för kvinnokliniken Helena Dalin, 060- 18 10 00

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Sari Jonsson, 060- 18 10 17