Lex Maria – fördröjning av diagnos av lymfom, Dnr 23HSN5762

Händelsen rörde en patient som sökte vård hos fysioterapeut på en hälsocentral i Härnösand. Under besöket noterades en knöl invid ena nyckelbenet varpå läkare ombads undersöka patienten. En remiss för ultraljudsundersökning skrevs. Ultraljudet visade på förstorade lymfkörtlar vilka beskrevs som elakartade till utseendet. När svaret på undersökningen senare hanterades på hälsocentralen bestämde man sig för att utreda vidare med en datortomografiundersökning av bröstkorgen och buken. Denna undersökning visade på förstorade lymfkörtlar i samma område som ultraljudsundersökningen. Läkaren på hälsocentralen valde att avvakta vidare utredning, men uppmanade patienten att söka åter vid försämring.

En tid senare sökte patienten vård på nytt med besvär. Vid denna undersökning fann man knölar även invid andra nyckelbenet. En utredning inleddes med remiss till Öron- näsa- halsklinik, vilken visade att cancer var orsaken till de förstorade lymfkörtlarna.

Orsaker och åtgärder

På uppdrag av verksamhetschef har en utredning genomförts, som har påvisat ett antal brister i handläggningen vilka bedöms ha medfört en fördröjning av diagnostiken och behandlingen.

Förebyggande åtgärder omfattar information om standardiserat vårdförlopp till läkargruppen och även information till hyrpersonal vid introduktion på arbetsplatsen.

Händelsen, som klassificeras som risk för allvarlig vårdskada, anmäls nu enligt Patientsäkerhetslagen till Ivo för att få prövat om genomförd utredning samt förslag till åtgärder är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakt för frågor

Frågor om händelsen besvaras av verksamhetschef för Primärvård Sundsvall Härnösand, Dan Näslund, 0611-800 00

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Tobias Hellström, 0620-190 00