Lex Maria – fördröjning av korrekt antibiotikabehandling, dnr. 22HSN4468

Patienten kom under sen eftermiddag in med ambulans till akutmottagningen och var redan då mycket sjuk. Det dröjde till morgonen efter, innan en tillräckligt bred antibiotikabehandling blev insatt och patienten avled kort därefter av blodförgiftning.

Orsak och åtgärd

Utredningen har visat att en kontakt med infektionsbakjour borde ha tagits, och att en bredare antibiotikabehandling då troligen hade satts in.

Det är inte sannolikt att patienten skulle ha överlevt även om korrekt antibiotikabehandling satts in direkt – men faktumet att en tillräckligt bred antibiotikabehandling dröjde, har medfört att patienten blivit utsatt för en risk för allvarlig vårdskada. Ärendet ska därför anmälas till Ivo enligt lex Maria. 

På uppdrag av verksamhetschef har en internutredning genomförts vilken påvisat brister inom kommunikation samt inom rutiner och riktlinjer.

Åtgärdsförslag har tagits fram och förankrats i verksamheten. Bland åtgärderna finns bland annat utbildningsinsatser och genomgång av gällande rutiner.

Händelsen klassificeras som risk för allvarlig vårdskada, och detta anmäls nu enligt patientsäkerhetslagen till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, för att få prövat om genomförd utredning samt åtgärderna är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakt

Frågor om händelsen besvaras av verksamhetschef hud-, lung-, och infektionskliniken Annika Serrander telefon 060-18 10 00.

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Henrik Salo, telefon 0620-19 000.