Lex Maria – försenad diagnos av havandeskapsförgiftning, Dnr 23HSN2833

En gravid kvinna ringde sin hälsocentral ett flertal gånger på grund av andnings- och magbesvär. Efter flera telefonkontakter kom patienten på besök till mottagningen och fick behandling för astma. Ett högt blodtryck uppmättes, men ingen åtgärd vidtogs. Senare samma dag sökte patienten hjälp vid en annan vårdinstans och havandeskapsförgiftning konstaterades. Patienten lades in på vårdavdelning, behandling påbörjades och kejsarsnitt utfördes dagen efter.

Orsaker och åtgärder

På uppdrag av verksamhetschef har en utredning genomförts, som har påvisat ett antal brister som rör telefonrådgivning, journalföring, kunskap om havandeskapsförgiftning och följsamhet till befintliga riktlinjer.

Förebyggande åtgärder omfattar bland annat utbildning om havandeskapsförgiftning, spridning av kunskap om gällande riktlinjer i verksamheten och ett förtydligande av vikten av att ta stöd från kollegor vid behov.

Händelsen, som klassificeras som risk för allvarlig vårdskada, anmäls nu enligt Patientsäkerhetslagen till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, för att få prövat om genomförd utredning samt förslag till åtgärder är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakt

Frågor om händelserna besvaras av Dan Näslund, verksamhetschef närsjukvårdsområde söder, 0611-80000

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Tobias Hellström, 0620-19000