Lex Maria – försenad diagnos av hjärnblödningar, Dnr: 23HSN2985

En patient sökte vård vid sin hälsocentral efter ett fall i hemmet, under våren 2021. Patienten hade yrsel och huvudvärk efter fallet, men blev inte fullständigt undersökt.

Patienten föll igen i hemmet cirka 2½ månad senare, och kom då in till akutmottagning med ambulans. Man genomförde då en akut skiktröntgen, som visade både gammal och aktuell hjärnblödning. Patienten skickades urakut till universitetssjukhus för operation. Patient har idag ett resttillstånd efter sina blödningar.

Orsaker och åtgärder

Utredningen som genomförts har visat att patienten inte blev fullständigt undersökt, och att det fanns brister i journalföringen. För att minska risken för upprepning kommer fallet att tas upp som ett lärande, och en rutin kring skalltrauma som har reviderats efter händelsen kommer att lyftas igen i verksamheten.

Händelsen, som klassificeras som allvarlig vårdskada, anmäls nu enligt Patientsäkerhetslagen till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, för att få prövat om genomförd utredning samt förslag till åtgärder är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakt

Frågor om händelsen besvaras av verksamhetschef för Primärvården i Närsjukvårdsområde Väster, Helena Rödén 0620-19000.

Frågor om lex Maria-anmälan besvaras av chefläkare Henrik Salo, 0620-19000.