Lex Maria – förvärring av trycksår vid vård på sjukhus, Dnr 23HSN5564

När patienten kom till den aktuella vårdavdelningen fanns ett trycksår av lindrigare grad. En riskbedömning gjordes och åtgärder sattes in. Under vårdtiden förvärrades dock trycksåret. Det togs beslut om nya åtgärder, men innan dessa hade genomförts hade ytterligare försämring skett och en infektion hade uppstått i såret. Såret var nu av en betydligt allvarligare grad än vid inläggningen.

Orsaker och åtgärder

På uppdrag av verksamhetschef har en utredning genomförts, som har påvisat ett antal brister som rör trycksår och tillhörande åtgärder. Även ett antal andra brister och risker, till exempel gällande dokumentation, har identifierats.

Förebyggande åtgärder omfattar bland annat utbildning om trycksår samt åtgärder kopplade till övriga risker som uppdagades.

Händelsen, som klassificeras som en allvarlig vårdskada, anmäls nu enligt Patientsäkerhetslagen till Ivo för att få prövat om genomförd utredning samt förslag till åtgärder är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.

Kontakta

Frågor om händelsen besvaras av verksamhetschef för Geriatrik, Neurologi och Rehabilitering, Karin Dunberg Smeds, 0611-800 00

Frågor om anmälan besvaras av chefläkare Tobias Hellström, 0620-190 00