Lex Maria – förväxlade blodprover, dnr: 23HSN2268
2023-05-17 11:28
Region Västernorrland har utrett en händelse där blodprover från två olika patienter förväxlades i samband med rutinmässig blodprovstagning vid graviditet. Utredningen är nu klar och händelsen anmäls till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg.
Blodprover togs på två olika patienter vid ungefär samma tidpunkt inom
mödrahälsovården i Västernorrland. Märkningsmaterial till de olika blodproven skrevs ut från samma skrivare och förväxlades. Misstaget upptäcktes på laboratoriemedicin, proverna kasserades och nya prover togs därefter.
Händelsen kunde ha medfört en fördröjning av upptäckt av en
graviditetsimmunisering vilket kunde ha inneburit risker för foster och moder.
På uppdrag av verksamhetschef har en utredning genomförts. Åtgärdsförslag
har tagits fram och förankrats i arbetsgruppen. Bland annat har diskussioner
om vikten av identitetskontroll förts, samt införande av rutiner rörande detta.
Händelsen, som klassificeras som risk för allvarlig vårdskada, anmäls nu enligt Patientsäkerhetslagen till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, för att få prövat om genomförd utredning samt förslag till åtgärder är tillräckliga för att uppnå en god patientsäkerhet.
Frågor om händelserna besvaras av Pernilla Wikudd, verksamhetschef primärvård Sundsvall Ånge, tel: 0611-800 00.
Frågor om anmälan besvaras av Tobias Hellström, chefläkare, tel: 0620-190 00.